Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия): лечение

В большинстве недугов виноват сам человек, ведя неправильный образ жизни и не обращая внимание на состояние своего здоровья. Поэтому с каждым днем смертность от болезней сердца только возрастает и с этим не справляется даже современная медицина.

Зачастую эта патология встречается у людей в более зрелом возрасте. Каждую минуту наше сердце работает на износ, обеспечивая организм всем необходимым.

При физических нагрузках и стрессовых ситуациях у вас возникает боль в груди — возможно у вас стенокардия напряжения. Это состояние может пройти через несколько минут и с каждым разом увеличиваться во времени. Если не обратиться к врачу, то вы сами сокращаете себе жизнь. В связи с этим, мы хотим вас ознакомить со всеми симптомами, методами диагностики и лечения.

Описание болезни

Как известно, стенокардия – это начальная стадия атеросклероза, которую рекомендуется своевременно лечить. При данном заболевании наблюдается острое кислородное голодание миокарда, то есть сердце получает недостаточное количество жизненно необходимого кислорода.

В большинстве клинических картин диагностируется стенокардия напряжения, которая является своеобразной реакцией на физическую и эмоциональную нагрузку, которую испытывает человеческий организм. Кроме того, аналогичный рецидив происходит при артериальной гипертензии и тахикардии, то есть при нестабильном сердечном пульсе и давлении.

Факторами риска характерного заболевания являются пенсионный возраст, вредные привычки, гипертония, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, все степени ожирения, менопауза, применение КОКов и, конечно же, пассивный образ жизни.

Также не стоит забывать, какие диагнозы провоцируют стенокардию напряжения. Прежде всего, это сифилис, атеросклероз, тромбоз, врожденные аномалии венечных сосудов и коронариты в случае диффузных заболеваний соединительной ткани, а также последствия лучевой терапии.

Стенокардия напряжения имеет одну небольшую хитрость: при появлении рецидива необходимо в срочном порядке устранить нагрузку на организм, как физическую, так и эмоциональную, а потом расслабиться. В состоянии покоя наблюдается незамедлительное купирование интенсивного болевого синдрома.

Стенокардия напряжения имеет условную классификацию, от которой зависит общее состояние и особенности рецидивов. Так при ФК1 приступы наступает только при значительной нагрузке на организм, а в случае ФК2 неприятные ощущения в области грудины наблюдаются даже при обычной ходьбе.

В первой клинической картине пациент в стадии покоя чувствует себя удовлетворительно, а во второй – даже движение против ветра приносит неприятные ощущения в область сердечной мышцы. При ФК3 рецидив преобладает даже при подъеме по лестнице на высоту второго – третьего этажа, а ФК4 характеризуется болезненными ощущениями даже в стадии покоя.

Данная классификация позволяет не только точно определить состояние пациента, но и подобрать адекватную схему лечения, обеспечивая тем самым благоприятный клинический исход.

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Распространённость стабильной стенокардии напряжения

В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30000-40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста.

В возрастной группе населения 45-54 года стенокардию напряжения наблюдают у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года — у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе).
До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после инфаркта миокарда — у 50% больных.

Стенокардия напряжения — причины развития недуга

В первую очередь следует сказать, что ИБС или стенокардия, к какому бы функциональному классу (ФК) ее не относили, всегда бывает обусловлена развитием недостаточности коронарного кровообращения.

Именно недостаточность кровообращения в сосудах сердца приводит к первичному кислородному голоданию миокарда, а затем (если проблему своевременно не устранить) к некрозу сердечных тканей.

Среди наиболее распространенных причин развития ИБС либо же так называемой стенокардии напряжения медики называют патологию атеросклеротического поражения коронарных артерий. Несколько реже, прогрессирующая стенокардия напряжения может возникать на фоне перенесенных инфекционных либо же инфекционно-аллергических заболеваний.

Спровоцировать приступ описываемого недуга обычно могут:

• сильный эмоциональный стресс, нервное перенапряжение;
• серьезные физические нагрузки;
• прием некоторых лекарственных средств, когда человек необдуманно использует серьезные медикаментозные препараты;
• интоксикации организма.

Среди факторов риска развития ишемии медики называют:

• пожилой возраст пациентов;
• наследственную предрасположенность;
• принадлежность к мужскому полу;
• длительное прогрессирование гипертонии;
• ожирение;
• курение, алкоголизм;
• неправильные пищевые привычки;
• сахарный диабет.

Классификация заболевания

Впервые возникшая стенокардия напряжения отмечается при появлении болевых приступов за последние 30 дней. При ней первое появление приступа происходит не на ранней стадии заболевания, а на фоне выраженного атеросклероза коронарных сосудов.

Именно поэтому в течении первых 30 дней после первого приступа прогнозировать дальнейшую динамику заболевания невозможно – этот вид может перейти в инфаркт миокарда, внезапную смерть, прогрессирование или стабильную форму.

• Стабильная стенокардия напряжения характеризуется возникновением болевого приступа на нагрузку одной и той же мощности. В зависимости от необходимого для приступа усилия выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения.
• Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением количества приступов, снижением необходимой для их возникновения нагрузки, усилением боли или появлением новых зон расположения боли.

Во время нагрузок на организм сердце нуждается в повышенном количестве кислорода. Это достигается путём усиления кровообращения. Однако при пораженных и суженных коронарных артериях необходимое количество крови с кислородом не поступает. Возникает недостаток кислорода, ишемия.

Главным симптомом ишемии является боль в сердце — стенокардия. В зависимости от степени заболевания стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса:

• Первый функциональный класс (фк 1) — больной успешно справляется с обычной нагрузкой. Боли могут наступать только при сильных перегрузках.
• Второй функциональный класс (фк 2) — физических нагрузок лучше избегать. Приступ может возникнуть даже при ходьбе на 0,5-1 километр, при подъёмах на второй этаж по лестнице. Необходимо избегать хождения в холода, особенно навстречу порывам ветра.
• Третий функциональный класс (фк 3) — обычная физическая активность сильно снижена. Боли могут возникнуть при простом хождении на 100-500 метров.
• Четвёртый функциональный класс (фк 4) — боли возникают при маленьких нагрузках, а также при хождении меньше, чем на 100 метров. Возможны боли в состоянии покоя.

Следует подчеркнуть, что у больных с 4 функциональным классом стенокардии нередко наблюдается ангинозная боль в покое. Использование современных методов изучения кардиогемодинамики выявило относительность этого “покоя”.

Установлено, что перед болевым приступом, возникающим в состоянии покоя, наблюдаются повышение артериального давления, учащение сердцебиения, что, разумеется, способствует повышению потребностей миокарда в кислороде. Иногда это обусловлено эмоциональными факторами, создающими повышенную нагрузку на миокард и требующими увеличения коронарного кровотока, несмотря на состояние физического покоя.

Усиление работы сердца (повышение артериального давления, учащение сердцебиений) может регистрироваться даже во время сна и обусловливать появление приступа стенокардии во сне. В ряде случаев усиление работы сердца во время сна объясняется сновидениями (выполнение во сне большой физической нагрузки, например приходится убегать от преследователей и т.п.).

Чаще всего приступ стенокардии возникает в фазе быстрого сна (фаза В). Именно во время этой фазы сна наблюдаются быстрые движения глазных яблок, учащаются пульс, дыхание, увеличивается артериальное давление — все эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде и приводят к развитию ишемии.

Таким образом, можно считать, что стенокардия, возникающая в покое вследствие указанных патогенетических особенностей, фактически является стенокардией напряжения, однако у таких больных очень низкий порог возникновения стенокардии.

Конечно, этот вариант стенокардии возникает у пациентов с выраженным стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий, при этом резервы коронарного кровотока практически исчерпаны, и возникает резко выраженное несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой крови и кислорода к миокарду.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Прогрессирующая стенокардия напряжения — клиническая форма стенокардии, характеризующаяся внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Прогрессирующая стенокардия — это своего рода выраженное обострение стабильной стенокардии напряжения. Клиническая картина ее достаточно характерна, и заподозрить прогрессирование стенокардии можно даже на основании анализа анамнестических данных.

Основные клинические проявления прогрессирующей стенокардии включают следующие симптомы:

• изменение привычного порога физической нагрузки, вызывающей стенокардию (т.е. приступ стенокардии возникает в ответ на нагрузки значительно менее интенсивные, чем это было прежде, до прогрессирования стенокардии); у некоторых больных прогрессированию стенокардии предшествуют перенесенные интеркуррентные заболевания или интенсивные психоэмоциональные нагрузки;
• учащение приступов стенокардии, более выраженная их продолжительность и более тяжелое течение;
• изменение иррадиации боли, появление новой локализации, не характерной для ранее стабильного течения;
• появление во время приступа стенокардии не наблюдавшихся ранее “вегетативных стигм” (тошноты, испарины, сердцебиений, иногда ощущения обмирания, “провала в пропасть”) или удушья;
• снижение эффекта нитроглицерина, необходимость значительного увеличения количества принимаемых в течение суток таблеток нитроглицерина;
• присоединение к приступам стенокардии напряжения приступов стенокардии покоя;
• появление эпизодов спонтанной стенокардии без связи с физической нагрузкой;
• появление и стабилизация ишемических изменений ЭКГ, которых раньше не было или которые регистрировались только во время ангинозного приступа; у некоторых больных присоединяются также и эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Прогрессирующая стенокардия может протекать в нескольких клинических вариантах:

• вариант с учащением количества ангинозных приступов, но без существенного изменения их характера;
• вариант с увеличением длительности и интенсивности приступов стенокардии без значительного увеличения количества приступов в течение суток;
• комбинация вышеуказанных двух вариантов;
• вариант, сочетающий приступы стенокардии напряжения и стенокардии покоя.

Прогрессирующая стенокардия напряжения может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев и, конечно, представляет угрозу для развития инфаркта миокарда. Вот почему прогноз при прогрессирующей стенокардии может быть серьезным, тем более что возможен даже внезапный летальный исход (в связи с развитием тяжелых фатальных нарушений сердечного ритма — фибрилляции или трепетания желудочков).

Прогрессирующую стенокардию необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда. Динамическое клиническое ЭКГ и лабораторное исследование позволяют различать эти состояния.

При инфаркте миокарда нитраты перестают купировать боль в области сердца, поэтому возможно развитие кардиогенного шока, при котором характерны “инфарктные” изменения ЭКГ (куполообразный подъем интервала SТ, появление глубокого и широкого зубца Q — признака некроза сердечной мышцы); появляется резорбционно-некротический синдром (увеличение СОЭ, повышение содержания в крови тропонина Т и I и кардиоспецифических ферментов).

При благоприятном течении прогрессирующей стенокардии напряжения ее клиническая симптоматика постепенно “затихает” под влиянием лечения, стенокардия стабилизируется и возвращается в привычное для больного русло, т.е. приобретает снова те особенности, которые были ей присущи до прогрессирования.

Симптомы

Чаще всего стенокардия проявляется довольно типично. Ниже приведен своеобразный чек-лист описания приступа. Если ваши симптомы соответствует всем или большинству пунктов, то у вас, скорее всего, имеется стенокардия напряжения.

1. У пациента возникает боль в груди.
2. Боль провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями, повышением артериального давления, вдыханием холодного воздуха, обильным приемом пищи – словом, теми факторами, которые усиливают нагрузку на сердце и увеличивают его потребность в кислороде.
3. Неприятные ощущения носят давящий, сжимающий или жгучий характер.
4. Боль располагается в левой половине грудной клетки либо за грудиной, иногда распространяется в другие части тела.
5. Обычно местами распространения боли являются межлопаточное пространство, левая рука или плечо, левая сторона шеи или нижней челюсти. Реже боль отдает в правую часть тела, живот. В исключительных случаях неприятные ощущения распространяются в язык или даже кончик носа.
6. Приступ длится не более 15 минут.
7. Боль исчезает в покое или через 0,5-5 минут после приема под язык таблетки нитроглицерина. Препарат расширяет коронарные сосуды и быстро восстанавливает нарушенный кровоток в миокарде.

По этим признакам узнают себя по крайней мере 4-5% людей в возрасте около 50 лет, то есть большинство пациентов, страдающих стенокардией напряжения в данной возрастной группе. После 55-60 лет стенокардия встречается уже у 10-20% населения.

Атипичные проявления и эквиваленты стенокардии напряжения

Атипичные проявления стенокардии — это прежде всего атипичная локализация боли, причем иногда боль бывает только в атипичных местах и отсутствует или очень незначительно выражена в загрудинной области. Атипичная локализация боли значительно затрудняет диагностику стенокардии.

В ряде случаев отсутствует типичный для стенокардии болевой синдром, и стенокардия напряжения проявляется эквивалентами. Такими эквивалентами могут быть наступающая при физической нагрузке внезапная резко выраженная слабость, сильное головокружение, обморочное состояние.

У некоторых больных стенокардия напряжения может проявляться лишь изжогой, возникающей при ходьбе и исчезающей, как только больной остановится. Иногда эквивалентом стенокардии напряжения бывает внезапное появление мышечной слабости в левой руке, ощущение внезапного онемения в области IV—V пальцев левой руки, возникающие обычно при ходьбе, физической нагрузке.

Иногда больные связывают ощущения в левой руке, например, с неудобным положением руки или с тем, что приходится нести в левой руке тяжелую сумку и т. д. Однако в ряде случаев в дальнейшем появление слабости и онемения в левой руке начинают совпадать с болями в области сердца.

Надо также подчеркнуть, что у некоторых больных стенокардия напряжения проявляется не загрудинными болями, а ощущением дискомфорта в груди, которое больные не всегда могут даже четко охарактеризовать и описать. Эквивалентом стенокардии может быть приступообразная одышка, возникающая при физической нагрузке. Этот эквивалент приобретает особое значение при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности.

Атипичность болевого синдрома и возможность проявления стенокардии напряжения в виде эквивалентов создает нередко большие трудности в распознавании этой формы ИБС. Для правильной интерпретации таких форм проявления стенокардии необходимо учитывать связь с физической нагрузкой и проводить инструментальные исследования для верификации диагноза стенокардии.

Выделяют три варианта атипичной стенокардии:

1. боли с “атипичной” локализацией;
2. сомнительная стенокардия (ее не удается дифференцировать от кардиалгии на основании расспроса);
3. “затяжная” стенокардия (может быть проявлением нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда).

Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения. При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, испарину в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи.

Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы).

Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности. Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС.

У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. Нередко обнаруживается корреляция между наличием ИБС и диагональной складкой. Односторонняя диагональная складка в области мочки уха более характерна для молодых больных ИБС, двусторонняя — для более пожилых.

При осмотре больных можно выявить признак Левина: если спросить больного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

Диагностика патологии

Применение специальных инструментальных методов исследования. Для диагностики ишемии миокарда, в том числе стенокардии напряжения, используются следующие методики:

1. регистрация ЭКГ во время приступа;
2. регистрация ЭКГ в покое;
3. нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС);
4. стресс-эхокардиография;
5. холтеровское ЭКГ-мониторирование;
6. сцинтиграфия миокарда;
7. изотопная вентрикулография;
8. позитронно-эмиссионная томография;
9. магнитно-резонансная томография;
10. коронарная артериография.

При выборе методики исследования учитывают особенности клинической картины ИБС, показания и противопоказания к методике, ее стоимость, а также информативность, чувствительность и специфичность методики.

Чувствительность методики для выявления или верификации ИБС — это процент истинно положительных результатов при наличии ИБС; специфичность — процент истинно отрицательных результатов при отсутствии ИБС.

• ЭКГ во время приступа стенокардии:

Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет большое диагностическое значение и часто бывает изменена. Однако не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается, принимает нитроглицерин.

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровождается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипоксией с нарушением метаболизма.

Вследствие этих нарушений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде, и прежде всего реполяризация миокарда, что приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента SТ выше или ниже изолинии.

Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех ЭКГ-отведениях, положительные электроды которых располагаются непосредственно над зоной ишемии. Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии. Как известно, наиболее ранние и выраженные ишемические изменения развиваются в субэндокардиальной зоне.

Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким остроконечным зубцом Т, основание которого может быть несколько расширенным (“высокий коронарный зубец Т”). При локализации ишемии в субэпикардиальной зоне, а также при трансмуральной и интрамуральной ишемии появляется отрицательный симметричный зубец Т (“отрицательный коронарный зубец Т”).

В отведениях, отражающих область сердца, противоположную зоне ишемии, наблюдаются реципрокные изменения. Во время приступа стенокардии у некоторых больных могут быть сглаженные или двухфазные зубцы с первоначальной положительной или отрицательной фазой (+/– или –/+), они обычно обусловлены изменениями на границе ишемической и интактной зон.

В типичных случаях во время приступа стенокардии регистрируются смещение интервала книзу от изолинии и отрицательный зубец Т в отведениях, соответствующих очагу ишемии.

• ЭКГ в покое и в межприступном периоде:

ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения остается неизмененной у 50 % больных. В межприступном периоде ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента SТ и зубца Т.

Изменения сегмента SТ заключаются в его смещении книзу от изолинии на 1 мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением миокарда в связи со снижением кровообращения.

• Нагрузочные ЭКГ-тесты:

Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифференциальной диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрокардиостимуляция, добутаминовая проба) или вследствие снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с курантилом, аденозином).

Наиболее часто применяемыми нагрузочными пробами являются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил-тест — проба с бегущей дорожкой) и чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий.

Критерии положительной велоэргометрической пробы, свидетельствующие о наличии ИБС:

1. развитие во время ВЭМ типичного приступа стенокардии;
2. снижение интервала SТ по “ишемическому” типу (главным образом горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 1 мм или более, прежде всего в отведениях V4, V5, V6, т.е. в передних боковых прекардиальных отведениях; медленное косовосходящее смещение интервала SТ с расположением ишемической точки ниже изолинии на 1 мм или более);
3. подъем интервала SТ над изолинией более чем на 1 мм;
4. возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70 % от максимальной ЧСС);
5. появление приступа удушья;
6. падение артериального давления на 25—30 % от исходного уровня.

Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС достигает 90 %, если во время нагрузки депрессия интервала SТ ишемического типа достигает 2 мм и более, особенно если сопровождается типичным приступом стенокардии.

Пробу с чреспищеводной кардиостимуляцией считают положительной, т.е. свидетельствующей об ишемии миокарда, при снижении интервала SТ горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более длительностью 0,03 с после точки в первом (и последующих) желудочковом комплексе ЭКГ в постстимуляционном периоде.

Если смещение интервала SТ книзу от изолинии обнаружено во время стимуляции, но исчезает уже в первом желудочковом комплексе ЭКГ в постстимуляционном периоде, пробу не следует считать положительной.

• Стресс-эхокардиография:

Стресс-эхокардиография — метод регистрации нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной эхокардиографии при нагрузке. Метод получил широкое распространение. Это объясняется тем, что достаточно часто ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС оказываются малоинформативными в диагностике ИБС.

В этой ситуации стресс-эхокардиография может стать методом, позволяющим верифицировать ИБС. Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС в настоящее время увеличиваются, что объясняется и улучшением разрешающей способности двухмерной эхокардиографии, и внедрением компьютерных методов анализа изображения.

Стресс-эхокардиография может оказаться весьма информативной при исходно измененной электрокардиограмме (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, влияние некоторых лекарственных препаратов — сердечных гликозидов, антиаритмических средств и др.)

В этих случаях стресс- эхокардиография выявляет локальные нарушения сократимости, обусловленные ишемией миокарда. В зависимости от применяемой нагрузки различают следующие виды нагрузочных проб стресс-эхокардиографии:

1. динамическая физическая нагрузка (тредмил-тест, ВЭМ в сидячем положении, ВЭМ в горизонтальном положении);
2. электростимуляция сердца (ЧПЭС);
3. фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбугамин, аденозин);
4. комбинированные пробы (дипиридамол + добутамин, дипиридамол + ЧПЭС).

Критерии положительной пробы при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (т.е. свидетельствующей о наличии ИБС). Нарушение локальной сократимости миокарда на высоте субмаксимальной нагрузки, иногда — при нагрузке меньшей интенсивности (в зависимости от функционального класса стенокардии).

Критерии резко положительной пробы:

1. Снижение фракции выброса до 35 % и ниже.
2. Увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5 %.
3. Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на низкой ступени нагрузки при ЧСС менее 120 в 1 мин (гипокинезия, акинезия, дискинезия).
4. Появление нарушений сократимости миокарда в нескольких сегментах левого желудочка.
5. Значительное уменьшение систолического утолщения отдельных участков стенки миокарда.

Надежными маркерами ишемии миокарда, вызванной физической нагрузкой, при стресс-эхокардиографии считают нарушения локальной сократимости миокарда — гипокинезию, акинезию, дискинезию и снижение систолического утолщения отдельных участков стенки миокарда.

Критерии положительной пробы при стресс-эхокардиографии с ЧПЭС те же, что при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, однако следует учесть, что уменьшение процента утолщения миокарда на высоте нагрузки является нормальным ответом при электрокардиостимуляции и не считается маркером ишемии миокарда при использовании этого метода диагностики.

Прогноз при заболевании

На прогноз при стабильной стенокардии напряжения оказывают влияние различные факторы: возраст; наличие факторов риска; выраженность клинических проявлений стенокардии и ее функциональный класс; результаты инструментальных исследований; характер лечения стенокардии, в том числе применение методов реваскуляризации миокарда.

Неблагоприятно влияют на прогноз стенокардии напряжения следующие факторы:

1. недавно перенесенный инфаркт миокарда (до 1 года);
2. перенесенная внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
3. впервые возникшая стенокардия (после ее стабилизации прогноз улучшается);
4. 3 и 4 функциональные классы стенокардии;
5. появление приступов спонтанной стенокардии у больных со стабильной стенокардией напряжения;
6. кардиомегалия, сердечная недостаточность, развитие нарушений ритма сердца;
7. пожилой возраст;
8. наличие изменений ЭКГ в покое (ишемическая депрессия сегмента ST, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости);
9. артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда левого желудочка;
10. положительные результаты ВЭМ-пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем выраженнее ишемические изменения ЭКГ, тем хуже прогноз), при депрессии сегмента SТ > 1 мм на I ступени нагрузки летальность > 5 % в течение года;
11. снижение фракции выброса (при фракции выброса < 35 % летальность в течение 5 лет равна 35 %);
12. многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии; при однососудистом поражении летальность составляет 1,5 % в течение года, двухсосудистoм — 7 %, трехсосудистом — 11 %, при поражении ствола левой коронарной артерии — 28 % в течение года).

Первая помощь при приступе

Самое основное, что потребуется сделать в случае возникновения внезапного приступа стенокардии – оперативно вызвать скорую помощь. Особенно это касается тех людей, которым ранее не доводилось сталкиваться с таким заболеванием как стенокардия.

До приезда врачей можно помочь облегчить данное состояние следующими способами:

• Больного следует удобно усадить таким образом, чтобы нижние конечности были опущены вниз;
• Обязательно следует успокоить человека, так как для приступов стенокардии характерным является внезапное появление страха и тревоги;
• Нужно под язык дать половину либо целую таблетку аспирина;
• Что немного облегчить состояние рекомендуется дать еще и нитроглицерин (достаточным станет 1 таблетка);
• Если глицерина в аптечки не оказалось, то вместо него можно применить аэрозоль нитролигвал либо изокет (достаточно одной дозы не вдыхая);
• Допускается также повторное применение нитроглицерина через 3 минуты, а вот медикаментозные препараты в форме аэрозолей можно использовать повторно с временным интервалом в 1 минуту;
• Использовать медикаментозные средства повторно можно не более 3 раз, если этим пренебречь, то вдобавок к приступу стенокардии еще и резко понизится артериальное давление;
• Действовать следует максимально спокойно и обдуманно, так как паника может еще больше взволновать больного, усилив при этом его приступ.

И даже если все перечисленные выше действия и позволили снять приступ, то не стоит отменять визит медицинских работников, так как такое состояние может уже через небольшой промежуток времени возобновиться, только уже с двойной силой.

Самым разумным решением станет дождаться работников скорой помощи, которые внимательно осмотрят больного и в случае необходимости дадут ему все необходимые препараты.

Лечение

Лечение стенокардии напряжения, как одного из проявлений ИБС, включает:

• Коррекцию образа жизни и характера питания пациента с максимальной ликвидацией (устранением) провоцирующих факторов – разработка оптимального режима активности и отдыха, соответствующая диета (минимум соли, избегание жареной, жирной, острой пищи) для нормализации давление в случае гипертонии и снижения уровня холестерина при атеросклерозе.
• Доказана эффективность борьбы с факторами-провокаторами – отказ от курения, снижение массы тела при ожирении, дозированная физическая активность в противоположность гиподинамии.
• Медикаментозную терапию – применяется для устранения болевых приступов, улучшения кровоснабжения сердца и состояния сердечных сосудов, профилактики инфаркта миокарда.
• Оперативное лечение применяют при отсутствии позитивной динамики медикаментозного лечения, проводят методом аортокоронарного шунтирования или баллонной коронароангиопластики.

Лечение стенокардии напряжения назначает врач после детального осмотра и лабораторно-инструментального обследования. Его цель заключается в обеспечении пациенту максимально полноценную жизнь (например, при ИБС стенокардии напряжения 2 ФК выполнять обязанности в обычном режиме) и предупредить возможные осложнения – инфаркт миокарда и его фатальный исход.

При болевом приступе нужно принять таблетку нитроглицерина под язык. При стенокардии напряжения в лечение включается прием 3 групп препаратов:

• нитраты пролонгированного действия: изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь;
• антиагреганты: аспирин, агрегаль;
• b-адреноблокаторы: тенолол, бетаксолол, метопролол;
• блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.

Если лечение препаратами имеет низкую эффективность или по данным ангиографии существует высокий риск летального исхода, проводится хирургическое вмешательство. При стенокардии напряжения лечение может включать проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирование коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность оперативного вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Последствиями операции могут стать рестенозы, стенокардия, инфаркт миокарда.

Пациентам при стенокардии напряжения может назначаться определенная группа инвалидности. При ИБС стенокардии напряжения фк 2 признается 3 группа инвалидности и 1 степень ограничения трудовой деятельности с дальнейшим трудоустройством или переобучением в соответствии с реабилитационной программой пациента.

При стенокардии напряжения 2 фк с положительным клиническим прогнозом можно заниматься легким физическим или умственным трудом. Пациенты, занятые умеренным и тяжелым физическим трудом, должны пройти МСЭ для ограничения степени трудовой деятельности.

Медикаментозное лечение

Прежде всего, нужно остановиться и прекратить физическую нагрузку и успокоить эмоции. Тут же положить под язык таблетку нитроглицерина, при сильном приступе можно использовать и две. Желательно, чтобы ротовая полость предварительно была увлажнена.

Максимальная доза нитроглицерина – 5 таблеток, но это лишь в том случае, если медицинская помощь не предвидится. Заменить таблетки можно специальным спреем. Действие лекарства будет заметно уже через пару минут.

Запрещается прием валидола во время приступа стенокардии, так как это приведет к осложнениям заболевания. Вам могут назначить:

1. Аспирин – разжижает кровь, что облегчает ее течение по венам. При наличии симптомов инфаркта миокарда, необходимо проглотить, не разжевывая, таблетку Аспирина.
2. Нитропрепараты. Прежде всего – нитроглицерин – нитрат короткого действия (не более получаса), принимается при нагрузке, вызывающей боль. Возможно использование спрея, а также крема и пластыря, которые довольно эффективны.
3. Бета-андреноблокираторы – нейтрализую воздействие на сердце адреналина, уменьшают потребность органа в кислороде, предупреждают развитие инфаркта и внезапной смерти.
4. Антагонисты кальция – устраняют гипертонус сосудов, их спазм и сужение.
5. Гиполипидемические препараты – снимают воспаление и оказывают антитромботический эффект. Антиобменные смолы снижают уровень холестерина, никотиновая кислота – уменьшает количество липопротеидов.

Народная медицина

Народная медицина использует для лечения стенокардии напряжения чеснок, лимоны, травяные чаи и настойки из лекарственных растений. Они помогают укрепить стенки сосудов, устранить боль в сердце, восстановить нормальный сердечный ритм.

Однако не стоит надеяться только на такой метод лечения, он может проводиться в качестве профилактики и укрепляющего средства. Можно использовать:

• Чай из перечной мяты.
• Мятный чай способствует расслаблению всего организма, укрепления нервной системы, устранению боли в сердце. Чтобы приготовить чай, нужно взять 4 столовых ложки сухой мяты на 1 литр кипятка, отвар нужно настоять несколько часов.

  В мятный чай можно добавить корень валерианы, она успокоит организм и расслабит нервную систему.

• Пихтовое масло.
• Чтобы устранить боль в сердце, капните на ладонь 6 капель пихтового масла и втирайте легкими движениями в область сердца. Вы сразу заметите улучшение.

  Для профилактики приступов втирать масло нужно каждый день по 2–3 капли. Во время приступа можно выпить коньяк с сахаром, но только 20 граммов. Это поможет унять боль.

• Ягоды боярышника.
• Народная медицина рекомендует при стенокардии напряжения использовать настойку из ягод боярышника и валерианы. Травы нужно смешать в равных количествах. В такой чай можно добавить плоды шиповника, он очень полезен для сосудов, так как содержит максимальное количество витамина С.

  Для того чтобы заварить отвар, нужно измельчить все плоды и травы, 7 столовых ложек насыпать в банку, в которой вы будете заваривать чай. На 7 ложек смеси берется 7 стаканов кипятка.

  Банку нужно укутать и оставить завариваться на 1 день. Затем отвар нужно пропустить через марлю или сито. Пить отвар нужно по 1 стакану 3 раза в день во время еды.

• Смешать 2 доли листа земляники лесной, по 1 доли листа брусники, травы тысячелистника обыкновенного и фиалки собачьей. 1 столовую ложку сбора заливаем 1 стаканом кипятка, настаиваем в течение часа, процеживаем. Пить отвар по 0,5 стакана 3 раза в сутки после еды.
• Эта лечебная смесь укрепит стенки сосудов и предупредит риск развития приступа. Взять 5 головок чеснока, 1 литр меда и 10 лимонов.
• Все очистить и измельчить чеснок, из лимонов получить сок. Смешать все составляющие. Оставить смесь на 7 дней в закрытой емкости в темном и прохладном месте.

  Принимать смесь нужно каждое утро на голодный желудок, по 2 столовых ложки 1 раз в день. Между приемом смеси должно пройти 1–2 минуты, при этом нужно медленно рассасывать мед во рту. Курс лечения продолжать, пока вся смесь не закончится.

• Витаминная смесь от стенокардии напряжения.
• Смешать в равных долях изюм, курагу, чернослив и ядра грецкого ореха. На 1 кг смеси добавить цедру 1 лимона с кожурой, но без семян.

  Затем в смесь добавить 300 граммов жидкого меда. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой. Лечебная смесь укрепляет сердечную мышцу, восстановливает нормальный сердечный ритм.

Профилактика

Стенокардия также, как и остальные сердечные заболевания, нуждается в надежной профилактике. Здоровым людям она поможет избежать такого диагноза, а больным – сократить число крайне нежелательных рецидивов. В любом случае, важно беречь собственное здоровье, а также современно реагировать на все его условные знаки.

Итак, среди профилактических мер стоит выделить отказ от пагубных привычек, контроль веса, лечебную диету, кардиоупражнения, полноценный отдых, эмоциональную стабильность, профилактический прием медикаментов и устранение всех патогенных факторов.

Если выполнять все эти действия, то можно легко избежать этого диагноза, даже если в семье уже встречались случаи стенокардии. Раз в полгода желательно выполнять УЗИ и ЭКГ, которые наглядно сообщают обо всех переменах миокарда и его сосудистых ответвлений.