Гипоксия миокарда: причины, лечение, формы (умеренная — хроническая и острая)

Каждая клетка в организме человека выполняет колоссальную работу по выработке энергии, необходимой для ее жизнедеятельности. Можно сказать, что клетки — это микроскопические энергетические станции. Но для каждой из них необходим какой-либо энергетический субстрат. Субстратами для клеток являются и глюкоза, и белковые молекулы, и жирные кислоты, но самым важным являются молекулы кислорода, которые в процессе многочисленных химических реакций и выдают энергию. Если же кислорода в клетках не хватает, это называется гипоксией.

Таким образом, острый или длительно существующий (хронический) недостаток кислорода называется гипоксией. Гипоксическим изменениям может быть подвержен любой орган человека, но наиболее уязвимыми являются жизненно важные органы — головной мозг, сердце, печень и почки. Именно о гипоксии сердечной мышцы — миокарда и пойдет речь ниже.

Гипоксические процессы в сердечной мышце могут развиваться как в течение нескольких суток, часов или даже минут, и тогда называются острой гипоксией, либо нарастать медленно, позволяя организму приспособиться к условиям дефицита кислорода, и тогда называются хронической гипоксией.

Острая гипоксия миокарда

Возможные причины

Острая гипоксия в сердечной мышце зачастую является опасным, жизнеугрожающим состоянием и без лечения способна вызвать гибель пациента. Все причины острой гипоксии миокарда можно разделить на следующие группы:

• Экзогенные факторы — провоцируют гипоксию при дефиците кислорода в воздухе внешней среды. Так, при повышенном содержании угарного кислорода в окружающем воздухе, например, во время пожара, сердечная мышца испытывает острую нехватку кислорода.
• Нарушение проходимости верхних дыхательных путей. При аспирации инородного тела, при утоплении, при удушении человек испытывает острую гипоксию, от которой страдают все внутренние органы, но к смерти приводит гипоксия головного мозга и сердечной мышцы. Кроме этого,  тяжелая (субтотальная или тотальная) пневмония приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, из-за чего сердце испытывает острую гипоксию.
• Неспособность гемоглобина (основного переносчика кислорода, содержащегося в эритроцитах) к связыванию молекул кислорода и/или крайне низкое его содержание в крови. Возникает при отравлениях угарным газом, отравлениях тяжелыми металлами, при массивных кровопотерях или при анемии крайне тяжелой степени (когда содержание гемоглобина в крови составляет менее 50-60 г/л).
• Нарушения коронарного кровообращения. Коронарные артерии являются сосудами, которые питают сердечную мышцу артериальной кровью, благодаря чему миокард получает достаточное количество кислорода и других питательных веществ. У лиц старше 40 лет развиваются не только возрастные изменения в стенке артерий, но еще и происходит отложение атеросклеротических бляшек под внутренней оболочкой артерии (под интимой). По мере роста бляшки может произойти частичное или полное перекрытие просвета сосуда, что чревато обеднением кровотока в том участке сердечной мышцы, который получает кровоснабжение из данной артерии. При полном перекрытии просвета артерии возникает острая гипоксия миокарда, чаще всего в левом желудочке. Если вовремя не восстановить кровоток, то в миокарде развиваются необратимые процессы — сначала ишемия, а затем некроз. В данном контексте следует понимать, что гипоксия и ишемия миокарда отличаются друг от друга — гипоксию образно можно назвать предшественницей ишемии, а затем и некроза. Некроз, в свою очередь, характеризуется отмиранием клеток сердечной мышцы с невозможностью их восстановления. Развивается острый инфаркт миокарда.

развитие типичной гипоксии и ишемии миокарда по сердечным причинам, основной фактор — атеросклероз коронарных артерий сердца

Эффекты гипоксических процессов в сердечной мышце

Итак, гипоксия приводит к ишемии, что, в свою очередь, вызывает:

1. Нарушение метаболизма, структуры и функции кардиомиоцитов,
2. Нарушается возбудимость миокарда (тахикардия, мерцательная аритмия, асистолия),
3. Нарушается сократимость миокарда (снижение силы сердечных сокращений, дискинезия или акинезия миокарда),
4. Преходящая ишемия миокарда вызывает приступ стенокардии,
5. Стойкая ишемия вызывает некроз кардиомиоцитов (инфаркт миокарда).

Клинические проявления

Признаки острой гипоксии миокарда различаются в зависимости от причины, вызвавшей данное состояние. Так, при отравлениях, удушении, утоплении первыми признаками является потеря сознания, а при отсутствии или несвоевременном оказании первой помощи наступает клиническая смерть с остановкой сердцебиения и дыхания. Другими словами, в условиях острой гипоксии в подобных ситуациях дальнейшая сердечная деятельность является невозможной.

Иначе проявляется острая гипоксия миокарда, вызванная закупоркой просвета коронарной артерии вследствие отложения бляшки или формирования тромба на поверхности этой бляшки. Даже если просвет сосуда перекрыт не полностью, любой спазм коронарной артерии, вызванный курением, повышением артериального давления, повышением уровня адреналина в крови вследствие стресса или физической нагрузки — все это может привести к тому, что спазм сосуда в месте отложения бляшки приведет к приступу сильнейшей боли в области сердца. Конечно, нередко встречаются и безболевые формы инфаркта миокарда, но чаще все-таки острый инфаркт манифестирует интенсивной жгучей или давящей болью за грудиной, слева в грудной клетке, под лопаткой с иррадиацией в левую руку. Эта боль не проходит после приема нитроглицерина под язык, и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Как выявить острую гипоксию сердечной мышцы?

В том случае, когда гипоксия вызвана первыми тремя группами причин, нет необходимости думать о гипоксии миокарда, ведь речь идет о том, чтобы спасти жизнь пациенту — вытащить его из горящего здания, спасти утопающего, остановить кровотечение, как можно скорее провести переливание кровезамещающих растворов или начать реанимационные мероприятия. То есть на первый план выходят уже последствия, вызванные гипоксией всех органов и тканей, и в первую очередь, головного мозга и сердца.

А вот в случае так называемой «коронарогенной» гипоксии миокарда левого желудочка, то есть спровоцированной стенозом коронарных артерий, правильное оказание помощи зависит от своевременной диагностики. Основными методами исследования в данном случае является ЭКГ и УЗИ сердца (эхо-кардиоскопия). Критериями острой гипоксии на кардиограмме является наличие ишемических изменений в стенке левого желудочка, а именно — отрицательных или двухфазных зубцов Т, а также подъема или депрессии сегмента ST. Самым опасным признаком острой гипоксии является наличие патологического (глубокого и уширенного) зубца Q. Появление такого зубца свидетельствует о том, что гипоксия миокарда левого желудочка привела к развитию острого трансмурального (обширного) инфаркта миокарда.

различные формы и степени ишемических изменений на ЭКГ

На УЗИ сердца также можно выявить признаки гипоксии, способной спровоцировать ишемию миокарда. По результатам УЗИ в этом случае будут выявлены зоны локального нарушения сократимости (гипокинезия или акинезия).

Как лечить острую гипоксию миокарда?

Правильное лечение гипоксических изменений в миокарде определяется состоянием, послужившем причиной для дефицита кислорода в сердечной мышце.

При гипоксии, вызванной нарушением проходимости дыхательных путей или патологическими изменениями в крови лечебная тактика определяется устранением причины для предупреждения дальнейшего прогрессирования необратимых изменений в миокарде. После того, как пациента вытащили из огня, из воды или освободили дыхательные пути, а также после остановки кровотечения осуществляется экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Там проводится наблюдение за пациентом, осуществляется аппаратная искусственная вентиляция легких с подачей кислорода с целью профилактики постгипоксических изменений в головном мозге и в других жизненно важных органах. По показаниям (при кровопотере или отравлениях) проводится дезинтоксикационная терапия посредством внутривенного введения плазмозамещающих растворов, а также переливание крови.

При острой гипоксии, приведшей к развитию инфаркта миокарда, лечение проводится в условиях кардиореанимационного отделения. Осуществляется тромболизис (растворение тромба в коронарной артерии с помощью стрептокиназы или других подобных ферментов), введение гепарина с целью профилактики повышенного тромбообразования. В случае, если позволяет кадровое и инструментальное оснащение больницы, пациенту выполняется коронароангиография (КАГ) с последующим стентированием коронарной артерии, либо АКШ (аорто-коронарное шунтирование).

Хроническая гипоксия миокарда

Хронические гипоксические изменения в сердечной мышце могут протекать длительно, в течение многих месяцев и лет, вызывая лишь незначительные симптомы и зачастую могут быть с трудом диагностированы с помощью стандартных методов исследования.

Что может вызвать гипоксические изменения в сердце?

Основные факторы, способные привести к хроническому дефициту кислорода в сердечной мышце и к умеренной гипоксии миокарда, можно объединить в те же группы, что и при острой гипоксии:

• Экзогенные факторы начинают действовать при длительном нахождении человека в неблагоприятных условиях — курение, работа в цехах и шахтах, частые погружения аквалангистов на большую глубину, частые и длительные восхождения на большую высоту (условия высокогорья). В связи с тем, что воздух во внешней среде содержит меньшее количество кислорода, у человека постепенно развивается кислородное голодание сердечной мышцы.
• Заболевания бронхо-легочной системы — бронхиальная астма с частыми приступами бронхоспазма, бронхоэктазы, муковисцидоз, хронические бронхиты, особенно вызванные воздействием профессиональных вредностей (пылевые бронхиты). Указанные заболевания приводят к нарушению дыхательной функции, что при длительном течении вызывает смешанную сердечно-легочную недостаточность («легочное» сердце).
• Хроническая анемия с низким содержанием гемоглобина в крови, при которой гипоксию испытывает не только сердечная мышца, но и остальные органы и ткани.
• Ишемическая болезнь сердца, обусловленная атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
• Смешанные факторы.

Существуют ли специфические симптомы хронической гипоксии?

Клинические признаки хронического кислородного голодания не являются строго специфичными. Но врач, обратив внимание на следующие симптомы, может предположить, что в сердечной мышце нарушены биохимические процессы. К ним относятся:

1. Выраженная утомляемость, неспособность к длительной физической активности,
2. Вынужденное прекращение умственной или физической работы из-за быстрого переутомления,
3. Возникновение приступов одышки, спровоцированных физической нагрузкой,
4. Ощущение перебоев в работе сердца, которые могут быть вызваны предсердной или желудочковой экстрасистолией, тахикардией, мерцательной аритмией,
5. Головокружения, обмороки вследствие сниженных сократимости и сердечного выброса, в результате чего уменьшается приток крови к головному мозгу,
6. Постоянная сонливость.

Диагностика гипоксии миокарда

Составить представление о том, что пациент испытывает хроническую гипоксию миокарда можно только в случае комплексного обследования пациента. Из них обычно используются такие, как:

• Пульсоксиметрия. Это исследование процентного содержания кислорода в крови с помощью специального портативного аппарата, надеваемого на указательный или безымянный палец пациент. В норме содержание кислорода в крови (сатурация) составляет не менее 95%. В случае снижения сатурации необходимо дообследовать пациента и выявить причину.
• ЭКГ является рутинным методом исследования пациентов с какими бы то ни было жалобами или без таковых. На кардиограмме у пациентов с перечисленными жалобами могут быть обнаружены  эпизоды тахикардии или синусовой тахиаритмии, изменения формы зубца Р (при патологии бронхо-легочной системы), признаки ишемии миокарда. Эти электрокардиографические изменения косвенно могут свидетельствовать о гипоксии миокарда, так как четких критериев не существует.

  изменения на ЭКГ при гипоксии на фоне ИБС

• УЗИ сердца позволяет выявить зоны снижения сократимости, а также оценить фракцию выброса и ударный объем, свидетельствующие о том, достаточно ли крови выбрасывает левый желудочек в аорту.
• Клинический анализ крови с целью определения гемоглобина и дальнейшая лабораторная диагностика с целью исключения анемий.
• Рентгенография легких и оценка функции внешнего дыхания (ФВД) при подозрении на заболевания бронхо-легочной системы.

Только тщательно изучив жалобы и результаты обследования пациента, а также проанализировав возможные причинные факторы, врач может составить представление о том, что спровоцировало гипоксию миокарда у конкретного пациента, и какие шаги в лечении следует предпринимать.

Лечение гипоксии миокарда

Основным направлением в терапии гипоксических изменений в сердце помимо устранения основной причины, является применение препаратов, обладающих антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. Механизм действия данной группы лекарств заключается во влиянии на биохимические процессы окисления на уровне внутриклеточных структур, а также на подавление или усиление деятельности некоторых ферментов (например, супероксиддисмутазы), принимающих участие в реакциях окисления. Кроме этого, антигипоксанты оказывают положительное воздействие на клеточные мембраны, увеличивая их текучесть, в результате чего улучшаются процессы поступления молекул кислорода в клетку.

Наиболее часто назначаются следующие препараты:

1. Мексидол. Механизм действия заключается в ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что уменьшает содержание в количестве вредных продуктов данных реакций. Препарат назначается не только при хронической, но и при острой формах гипоксии миокарда, в том числе начиная с первых суток острого инфаркта или инсульта. Мексидол вводится на протяжении первых двух недель внутривенно или внутримышечно, в дозировке, не превышающей 1200 мг в сутки.
2. Актовегин. Препарат является сухим депротеинизированным гемодериватом крови телят. Механизм действия заключается в участии во внутриклеточных реакциях, в результате которых улучшается потребление и утилизация клетками кислорода, что особенно важно в условиях ишемии. Назначается на 5-10-дневный курс в виде внутривенных инъекций или инфузий (одна ампула содержит 40мг/мл), с последующим переходом на таблетированные препараты на протяжении 2-4 недель (в одной таблетке содержится 200 мг активного вещества).
3. Милдронат, механизм действия которого аналогичен предыдущим препаратам, содержит структурный аналог вещества, которое присутствует в норме внутри клеток — мельдония дигидрат. Показан при острых инфарктах и при хронической гипоксии внутривенно в течение 5-10 дней (500 мг/5 мл в ампуле), а затем в капсулах курсом 4-6 недель (500 мг в капсуле).
4. Предуктал оказывает влияние на транспорт основного энергетического субстрата в клетках сердечной мышцы — АТФ. Препарата назначается только в таблетированной форме на длительный срок (не менее 1-2 месяцев) с целью лечения хронической гипоксии миокарда. Выпускается в форме таблеток по 35 мг и капсул с модифицированным высвобождением по 80 мг в капсуле.

Вопрос о назначении того или иного препарата решается только лечащим врачом после осмотра и тщательного обследования пациента.