Хориоретинит глаза, хориоидит: причины, виды, лечение

Хориоидит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Хориоретинит – совместное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки. Для понимания тесной взаимосвязи данных заболеваний необходимо понимать азы строения стенки глаза.

Стенка глаза состоит из 3-х главных слоев:

• Наружная – фиброзная оболочка, самый поверхностный и прочный слой глаза представлен прозрачной выпуклой роговицей в передней части глаза, через которую проходит свет и склерой, плотной белесоватой соединительнотканной структурой охватывающей весь глаз.
• Средняя – сосудистая оболочка, имеет в своем составе радужку, реснитчатое тело и хориоидею (собственно сосудистую оболочку), одной из функций которой является кровоснабжение структур глаза.
• Внутренняя – сетчатая оболочка (сетчатка), это непосредственное продолжение элементов головного мозга, которые расположились в глазу, и выполняют задачу преобразования света в нервные импульсы.

Таким образом, из-за своего анатомического расположения сосудистой оболочки между склерой и сетчаткой изолированные ее воспаления встречаются редко, практически всегда в процесс вовлекается сетчатка. По причине схожести причин, патогенеза и лечения хориоидита и хориоретинита к ним применяются однотипные клинические подходы – что применимо к хориоидиту, практически в той же мере относится и к хориоретиниту.

Причины хориоидита

В подавляющем большинстве случаев хориоретинит глаза развивается вследствие заноса кровью инородного инфекционного либо неинфекционного агента в сосудистую оболочку глаза:

1. Микобактерия туберкулеза;
2. Бледная трепонема (сифилис);
3. Бруцелла;
4. Цитомегаловирус;
5. Токсоплазма;
6. Онхоцерк;
7. Стафилококк;
8. Стрептококк;
9. Вирус герпеса;
10. Различные грибки.

Само по себе состояние, когда в крови наблюдается циркуляция какой-либо инфекционного возбудителя, уже представляет из себя серьезную патологию и нередко является следствием иммунодефицита (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция, хроническая наркотическая и алкогольная интоксикации, переохлаждение).

В развитии хориоретинита большое значение имеет уровень иммунного ответа на поступление антигена – чем больше выражено воспаление, тем тяжелее протекает заболевание, часто решающее значение имеет аллергический компонент, а поступление инородного агента является лишь пусковым механизмом. Также известны случаи аутоиммунных хориоидитов, когда повреждение сосудистой оболочки является следствием агрессии системы иммунитета против своего же организма.

Виды хориоидитов

По пути проникновения инфекционного агента все хориоидиты делят на две группы:

• Эндогенные, наиболее частые – развиваются как результат попадания источника заболевания с током крови.
• Экзогенные – следствие распространения воспаления на хориоидею от рядом расположенных очагов (воспаление роговицы, радужки, травма склеры).

По расположению патологического очага хориоретиниты делят на:

1. Центральный хориоретинит – воспалительный процесс находится в центральной части глазного дна;
2. Перипапиллярные – воспаление локализовано непосредственно по окружности головки зрительного нерва;
3. Экваториальные – сетчатка и сосудистая оболочка воспалены в экваториальной части глаза;
4. Периферические – воспалительный процесс затрагивает край глазного дна.

Оценивая характер самого воспаленного участка, хориоретиниты разделяют на очаговые (имеют относительно небольшую площадь и четко очерченные границы) и диффузные (захватывают большую часть глазного дна). В свою очередь очаговый хориоретинит встречается как изолированный (один очаг) и множественный.

Проявления хориоретинита

Поскольку в собственно сосудистой оболочке и сетчатке отсутствуют болевые рецепторы, для больных не характерны чувство боли или инородного тела в глазу. Симптомы хориоретинита связаны с поражением сетчатки и состоят из следующих жалоб:

• Снижение остроты зрения;
• Метаморфопсии – искаженное восприятие предметов, их формы, размера, положения в пространстве, цвета и иных зрительных характеристик;
• Фотопсии – вспышки, молнии и искры в глазах;
• Скотомы – участки «выпадения» зрения, когда какая-то часть поля зрения прекращает функционировать, «слепнет»;
• Гемералопия – снижение зрения в сумерках в народе именуемое «куриной слепотой»;
• Туман или пелена перед глазами;
• Плавающие мушки в глазах.

В тех редких случаях, когда воспалена исключительно сосудистая оболочка, жалобы могут полностью отсутствовать.

Особенности отдельных видов хориоретинита

Туберкулезный хориоретинит

Туберкулезный хориоретинит на современном этапе развития медицины рассматривается как одно из проявлений туберкулёза – заболевания организма в целом, а не отдельного органа. Так, в зависимости от этапа течения туберкулеза, хориоретинит имеет различные особенности течения.

На этапе первичного туберкулеза, когда система иммунитета организма не имеет выраженного повышения чувствительности к туберкулезной палочке, попадание микобактерии туберкулеза в сосудистую оболочку глаз вызывает не развернутое заболевание, а абортивно протекающее бессимптомное воспаление, которое практически всегда проходит бесследно и может быть диагностировано лишь случайно при осмотре глазного дна.

При вторичном туберкулезе, когда уже имеется сформированный туберкулезный очаг и повышенная чувствительность иммунитета к микобактерии туберкулеза, попадание туберкулезной палочки в сосудистую оболочку глаз вызывает инфекционно-аллергическое воспаление, с образованием специфических гранулем.

Туберкулезный хориоретинит характеризуется рецидивирующим (повторяющимся) течением, при котором происходит яркое начало заболевания со значительным воспалительным компонентом и столь же быстрое угасание воспаления и клиники.

Туберкулезный хориоретинит по степени распространения может быть:

1. Очаговым – на глазном дне наблюдается одна или несколько (но не более трех) туберкулезных гранулем (очагов воспаления);
2. Диссеминированным – 4 и более очага гранулематозного воспаления различной давности, которые не сливаются;
3. Диффузно-очаговым – встречается редко, характеризуется обширным поражением структур глаза, тяжелым течением с вовлечением в воспалительный процесс элементов стекловидного тела.

Туберкулезное поражение сосудистой оболочки глаз часто влечет за собой ряд тяжелых осложнений в виде катаракты, отслойки сетчатки, воспаления зрительного нерва, что нередко приводит к резкому снижению зрительных функций.

Токсоплазменный хориоретинит

Токсоплазменный хориоретинит – наблюдается практически во всех случаях заражения токсоплазмозом – паразитарным заболеванием домашних животных (кошек, собак, кроликов, грызунов и прочих), которое передается человеку. В подавляющем большинстве случаев развивается при передаче токсоплазмы от зараженной матери ребенку через плаценту внутриутробно. Однако не исключены, хотя и достаточно редки, случаи заражения токсоплазмозом взрослых, особенно при угнетении системы иммунитета.

Поражение сосудистой оболочки глаз при токсоплазмозе начинается с поражения сетчатки, поскольку возбудитель первично поражает именно ее, а уже потом воспаление распространяется на хориоидею.

Токсоплазменный хориоретинит характеризуется рецидивирующим течением и от стадии болезни зависит картина глазного дна. На этапе ремиссии (затухания) на глазном дне определяются четко ограниченные выраженно пигментированные очаги. На этапе обострения воспаление продолжается от края старого очага. Также при обострении отмечают частые обширные кровоизлияния в сетчатку, вплоть до ее отслойки.

В связи с тем, что заражение токсоплазмой при беременности несет тяжелые последствия для плода (нередко вплоть до внутриутробной смерти или глубокой врожденной инвалидности) категорически запрещен контакт беременной с домашними животными, их выделениями, сырым и недостаточно приготовленным мясом.

Сифилитический хориоретинит

Сифилитический хориоретинит может быть как врожденным, так и приобретенным. В случае врожденного сифилиса у ребенка хориоретинит может провялятся следующим образом:

• Периферия глазного дна содержит множество мелких светло-желтых и темных очагов в виде «соли с перцем»;
• Периферия глазного дна содержит крупные пигментированные очаги с незначительным количеством очагов атрофии хориоидеи;
• Периферические отделы глазного дна содержат многочисленные зоны атрофии сосудистой оболочки с единичными включениями пигментных очагов;
• Периферия глазного дна выраженно пигментирована, зоны атрофии не определяются.

В каждом из описанных случаев происходит снижение остроты зрения, наихудший прогноз имеет последний тип.

В случае приобретённого сифилиса на этапе острой стадии заболевания наблюдается диффузный хориоретинит с вовлечением в процесс стекловидного тела и кровоизлияниями в сетчатку. На этапе ремиссии на первый план выходят признаки атрофических изменений сосудистой оболочки. При сифилитическом хориоретините наблюдаются выраженные нарушения функции зрения, что вынуждает обращаться за медицинской помощью в начале заболевания.

Центральный серозный хориоретинит

Центральный серозный хориоретинит или центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, впервые описанное в 1866 году, природа возникновения которого до сих пор достоверно не известна и вызывает споры у врачей и ученых-офтальмологов.

В начале болезни появляется туман перед глазами, который через 2-3 дня приобретает вид темного пятна в поле зрения (положительная скотома). Также больные часто отмечают метаморфопсии, фотопсии, падение зрения до сотых долей, и прочие признаки поражения сетчатки.

хориоретинит глаза

Заболевание протекает в три этапа и при этом нередко идет циклически.

На первой стадии происходит наиболее яркое проявление вышеописанных симптомов. На глазном дне в области макулы определяется несколько выступающее вперед округлое или овальное помутнение сетчатки с четкими контурами, которое огибают сосуды.

Спустя некоторое время, вплоть до нескольких месяцев, наступает вторая стадия – на глазном дне помутнение рассасывается, а на его месте определяются белесоватые точки, при этом симптомы сохраняются, но начинают медленно регрессировать.

На третьей стадии происходит полное восстановление зрения, а на сетчатке сохраняются остаточные явления в виде мелких, желтых и обесцвеченных участков.

Заболевание может затрагивать один или два глаза, проходить бесследно или приводить к тяжелым нарушениям зрения, прогнозировать исход данного заболевания крайне сложно.

Диагностика хориоретинита

Диагностика хориоретинита глаз проводится на основании системного подхода для определения причин и непосредственного возбудителя с целью назначения адекватного лечения направленного на все звенья болезни.

1. Опрос проводится с целью определения жалоб, темпа их развития, установления сопутствующих заболеваний (аутоиммунных, инфекционных), травм и операций глаза.
2. Визуальный осмотр и пальпация не имеют какой-либо диагностической значимости.
3. Лабораторные исследования:
   • общий анализ крови и мочи (для исключения хронических воспалительных процессов, аутоиммунных и системных заболеваний);
   • биохимический анализ крови (глюкоза крови, ферменты печени), для определения возможности назначения высоких доз кортикостероидных противовоспалительных препаратов;
   • бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
   • реакция Вассермана (RW) для исключения сифилиса;
   • иммунологическая диагностика ВИЧ, гепатитов B и C, токсоплазмоза.
4. Инструментальные исследования:
   • визометрия – определение остроты зрения;
   • биомикроскопия – определяет состояние светопроводящих систем глаза;
   • тонометрия – определяет внутриглазное давление;
   • офтальмоскопия – позволяет оценить состояние сетчатки и сосудистой оболочки;
   • периметрия – определяет состояние полей зрения;
   • рентгенологическое исследование легких и головы с целью диагностики туберкулеза, травм и очагов хронических инфекций, которые могут быть источником возбудителя хориоретинита;
   • флуоресцентная ангиография – определяет состояние кровотока сетчатки и хориоидеи
   • УЗИ глазного яблока – позволяет оценить состояние оболочек глаза, когда их визуальный осмотр затруднен.

Перечень иных диагностических процедур и консультаций специалистов определяется лечащим врачом, ведущим диагностический поиск.

Видео: ангио-ОКТ в диагностике центральной серозной хориоретинопатии

Лечение хориоретинита

Самостоятельное лечение хориоретинита недопустимо! Назначение любых препаратов без проведения всего комплекса диагностических мероприятий и без их трактовки квалифицированным специалистом может перевести процесс в хроническую форму, либо нанести вред вашему здоровью. Проводимое лечение должно быть комплексным, влияющим на все звенья патологического процесса. Включает в себя:

1. Препараты для расширения зрачка (тропикамид, фенилэфрин);
2. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон);
3. Антибактериальные средства, если установлена чувствительность возбудителя к препарату (тобрамицин, ципрофлоксацин, амоксициллин, клиндамицин);
4. Противовирусные препараты при хориоретинитах вирусной природы (ацикловир, валацакловир);
5. Противогрибковые средства (флуконазол, кетоканазол);
6. При установленном специфическом туберкулезном, сифилитическом, токсоплазмозном хориоретините производится этиотропное (направленное на возбудителя) лечение данных инфекционных заболеваний;
7. Диуретики, в случае наличия вторичной глаукомы (ацетазоламид, фуросемид);
8. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, мелоксикам);
9. Цитостатические препараты назначают при неэффективности противовоспалительной терапии, либо наличии аутоиммунных, системных заболеваний (метотрексат, циклоспорин).

Оперативное лечение непосредственно хориоретинита не производится, однако его последствия (отслойка сетчатки, шварты стекловидного тела) нередко подвергают хирургическим методам лечения.