Холтер — холтеровское мониторирование, суточное ЭКГ и АД

Непрерывная в течение длительного времени (до 7 суток) запись электрокардиограмы по методу Холтера или холтеровское мониторирование (ХМ) довольно широко используется при различных заболеваниях сердца. Однако наибольшую популярность данный метод получил для диагностики аритмий, безболевой формы ишемии миокарда, артериальной гипертензии и гипотонии.

Холтер дает возможность обнаружить связь АД с приступами стенокардии и нарушением сердечного ритма, найти причины скачков давления и многих патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

С помощью обычной электрокардиограммы (ЭКГ) зафиксировать преходящие, возникающие как бы беспричинно, нарушения ритма бывает весьма проблематично (ритм восстановился – на ЭКГ норма). А уж следить в течение длительного времени и зарегистрировать изменения во время сна, под действием нагрузок, лекарственных препаратов или других факторов, вызывающих аритмию, и вовсе не представляется возможным.

Сложность для диагностики составляет временная ишемия сердечной мышцы, которая изменяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление на короткий период времени. Исследование в таких случаях нужно делать немедленно, а пациент в это время может быть на работе, ехать в общественном транспорте или отдыхать на природе.

Холтер или суточное мониторирование решает эти проблемы, не отвлекая пациента от привычной деятельности.

Его имя ежедневно повторяют миллионы жителей планеты

Можно с уверенностью сказать, что биофизик из Америки, а заодно химик, инженер и изобретатель, Норман Холтер, родившийся в начале прошлого века (1914) и покинувший этот мир в 1983 году, оказал неоценимую услугу не только медицине, но и всему человечеству в целом. Он придумал устройство, способное следить за работой сердца сутки, двое, трое… неделю, не укладываясь на кушетку в кабинете функциональной диагностики.

один из первых портативых холтер-мониторов

Говорили, что Норман Холтер был влюблен в науку, отличался неординарностью и нестандартностью мышления. Он занимался исследовательской деятельностью в такой серьезной сфере, как ядерная физика, участвовал в испытании атомной бомбы (1946) и попутно интересовался медициной, что послужило мотивацией к переносу своей деятельности на мирные цели. Н. Холтер, будучи уверенным, что радиацию можно направить в мирное русло, одним из первых заявил о возможном применении свойств радиоактивных элементов для лечения многих болезней.

Ученый был хорошо осведомлен о достижениях медицины в области кардиологии на тот период времени (сразу после войны) и, не считая возможным пройти мимо насущных проблем, обозначил себе цель – изобрести прибор (электрокардиограф), способный длительно, на значительном расстоянии от медперсонала, регистрировать работу сердца и сохранять записи для отложенного во времени анализа.

В 1947 году первый прибор был готов. Правда, представлял он собой громоздкую, неподъемную для большинства пациентов, систему – она весила под 40 кг. Но начало было положено, процесс пошел, а Холтер уже не мог отступить от задуманного – через 5 лет вес прибора уменьшился до килограмма.

Между тем, официальным годом рождения аппарата считается 1961, когда об изобретении было заявлено на весь ученый мир на страницах популярного медицинского издания. В клинической практике суточное миниторирование с применением портативной аппаратуры дебютирует в 1963 году. Естественно, новый метод мониторинга ЭКГ получает имя автора, поэтому сейчас чаще можно услышать просто «холтер», чем длинное название исследования.

Современный холтер

Холтеровское мониторирование относится к инструментальным методам исследования, предназначенным для диагностики патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Суть обследования состоит в слежении за электрической активностью сердца, которая имеет свойство изменять свои параметры при наличии определенных заболеваний:

• Норма и отклонения считываются с помощью наклеенных на кожу грудной клетки электродов и отправляются в специальное устройство (рекордер), обрабатывающее и сохраняющее информацию до расшифровки в своей памяти;
• Память у прибора может быть электронной (у модернизированных аппаратов) или устройство будет сохранять информацию, записанную на магнитную ленту (у более старых моделей);
• Вес приборчика, с которым пациент не расстается сутки и более, находится где-то в пределах 500 граммов, поэтому он вряд ли будут слишком отягощать пациента. Кроме того, есть очень маленькие приборы, которые легко помещаются на ладони – такие применяются при фрагментарном мониторировании (пациент включает прибор только при эпизодах неприятных или болевых ощущений);

Устройство может вести запись непрерывно (полномасштабное мониторирование) или фиксировать отдельные события (фрагменты):

1. Полномасштабное исследование – самое распространенное в нынешнее время, оно непрерывно продолжается от 1 до 3 суток и, набирая информацию о 100000 ударах сердца, дает более точные результаты.
2. Запись информации при фрагментарном мониторинге запускает сам пациент, включая кнопку прибора в период приступа (сбой ритма, неприятные ощущения). Между тем, промежутки вне включения устройства не остаются полностью незамеченными – аппарат частично регистрирует работу сердца, находясь в «режиме сна».

Оборудование для мониторинга подвешивается на груди с помощью веревочки, перекинутой через шею (как носят украшения) или прикрепляется на поясе (ремне), подобно мобильным телефонам. Правда, провода и непонятное устройство может вызвать обеспокоенность у особо бдительных граждан, которые пациента во время суточного профиля ЭКГ и/или АД могут принять за террориста-смертника, что тоже должен учитывать испытуемый и не выставлять напоказ подозрительные для некоторых детали, иначе придется объясняться с правоохранительными органами.

В настоящее время для фрагментарного мониторирования ЭКГ по Холтеру все чаще используются очень компактные приборчики – легкие, миниатюрные, изящные, которые удобно положить в карман или носить, как часы, на руке. Во время приступа человек просто прикрепляет устройство (электродом служит специальный металлический диск) на грудную клетку и включает запись.

современный холтер-монитор

В зависимости от цели, поставленной врачом, используют разные виды аппаратуры для мониторинга:

• Самыми распространенными считаются: 3-канальные приборы, регистрирующие ритм и проводимость;
• 12-канальные регистраторы, улавливающие состояние миокарда (снабжение сердечной мышцы кислородом) в период проведения исследования используются преимущественно для диагностики ишемической болезни сердца, особенно метод хорош для выявления кратковременных ишемий.

Приборы для суточного мониторирования снабжены одноразовыми электродами, которые перед обследованием наклеиваются на кожу больного. Чтобы электрод не отвалился или не искажалась результаты во время регистрации, кожные покровы на участках прикрепления электродов должны быть соответствующим образом обработаны (сбриты волосы, обезжирена кожа).

Хоть на танцы, хоть в кино

Холтеровское мониторирование не предусматривает изменение активности пациента, во время обследования он продолжает жить привычной для него жизнью, ведь цель холтера – записать ЭКГ в разное время суток и при любых обстоятельствах (отдых, утренняя гимнастика, обед, рабочее время, печаль и радость). Главное, чтобы вся деятельность, а также ощущения и эмоции на тот момент были отражены в дневнике, который выдается пациенту при установке рекордера.

Поставить холтер можно на сутки или двое, трое и больше (до недели). В настоящее время существуют приборчики, имплантируемые под кожу, которые могут осуществлять мониторинг до года, они не ограничивают время проведения профиля, а пациенту не запрещает принимать душ, ванну или вообще отправляться на море.

Кроме этого, сейчас популярен мониторинг не только ЭКГ, но еще и АД.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляется путем считывания информации о сердечной деятельности посредством электродов, наложенных на грудную клетку,  которые передают данные рекордеру, где они обрабатываются и регистрируются в виде электрокардиограммы (графические кривые), чтобы остаться в памяти прибора до расшифровки.

Суточное мониторирование по Холтеру (ЭКГ + АД), помимо записи ЭКГ,  предполагает еще и наложение манжеты на плечо испытуемого, присоединенной к портативному устройству (аналог тонометра), которая будет измерять артериальное давление и передавать результаты на аппарат для хранения.

Мониторинг ЭКГ + АД назначается в зависимости от того, что интересует врача – оба параметра или какой-то один, однако следует отметить большую популярность метода (ЭКГ +АД) за счет его значительных преимуществ перед стандартными исследованиями. Он позволяет не только зарегистрировать ЭКГ и повышение артериального давления в определенные периоды, но и уловить сбой ритма, возникающий периодически (в виде приступов), а также зафиксировать временные страдания миокарда, обусловленные недостаточностью кровообращения и нарушением питания сердечной мышцы.

В каких случаях полезно пройти ХМ?

К установке портативного устройства для регистрации электрокардиограммы и артериального давления обычно подталкивают жалобы пациента, которые уже в некоторой степени являются показаниями к проведению суточного профиля:

• Учащенное (скорее, очень частое) сердцебиение при определенных обстоятельствах (эмоции, прием пищи, физическая нагрузка) или в покое;
• Беспричинные обмороки и головокружение;
• Кардиалгии (боли в грудной клетке – в области сердца и за грудиной жгучего и давящего характера);
• «Замирание сердца»;
• Нехватка воздуха, одышка, кашель, которые явно не относятся к заболеваниям бронхолегочной системы.

Суточное мониторирование по Холтеру в подобных случаях призвано:

1. Определить — имеет место нарушение ритма и проводимости или плохое самочувствие обусловлено страданиями миокарда (ишемия);
2. Выяснить, какими факторами обусловлен сбой, зависит ли он от времени суток и других обстоятельств;
3. Установить причину нарушений сердечной деятельности.

Таким образом, к показаниям для исследования работы сердца по методу Холтера можно отнести:

• Различного рода аритмии (экстрасистолия, бради- и тахиаритмия);
• Подозрение на слабость синусового узла;
• Обморочные состояния;
• Безболевую форму ИБС;
• Зарегистрированную фибрилляцию предсердий;
• WPW-синдром (синдром предвозбуждения желудочков);
• Гипертрофическую кардиомиопатию;
• Артериальную гипертензию;
• Стенокардию напряжения в случае, если имеются объективные причины, препятствующие проведению проб с нагрузкой (тромбофлебит, болезни суставов);
• Зарегистрированный на стандартной ЭКГ синдром удлиненного QT, который грозит опасным для жизни состоянием (фибрилляция желудочков);
• Стенокардию Принцметала – подозрение на вазоспастическую стенокардию является прямым показанием для использования ХМ с целью ее диагностики. Данная форма болезни, возникающая преимущественно у молодых людей мужского пола, не имеет связи с физической нагрузкой и атеросклерозом коронаров (как это бывает у людей старшего возраста). Приступ обусловлен спазмом коронарных сосудов (на ЭКГ – элевация сегмента ST), возникает под утро и отличается непродолжительностью – через несколько секунд (или минут) приступ проходит, а на ЭКГ опять «ритм синусовый» и с сегментом ST все в порядке;
• Сердечные пороки;
• Состояние после инфаркта миокарда;
• Применение антиаритмических и гипотензивных препаратов, контроль над их эффективностью;
• Плановое обследование перед проведением хирургических вмешательств на сердце и других жизненно важных органах;
• Сахарный диабет (для оценки состояния сосудов, которые у диабетиков страдают довольно заметно);
• Контроль за эффективностью кардиохирургического лечения (аорто-коронарное шунтирование, стентирование коронарных артериальных сосудов);
• Установку и оценку работы искусственного водителя ритма

Ишемическую болезнь сердца (ИБС), в общем, не считают абсолютным показанием к проведению суточного профиля. ХМ, скорее, относят к методам выбора при дифференциальной диагностике. Однако при назначении холтера в случае ИБС больной получает отдельные рекомендации в отношении нагрузок, выполнение которых в обязательном порядке фиксирует в своем дневнике.

Поставить холтер совсем просто

Противопоказаний к проведению суточного мониторирования до сих пор пока не замечено, за исключением случаев, когда отдельным людям поставить холтер затруднительно чисто технически (тяжелые травмы груди, рубцы после ожогов кожных покровов грудной клетки, очень большой вес пациента).

Как уже было отмечено, особой подготовки мониторинг ЭКГ и АД не требует. Пациент приходит в кабинет функциональной диагностики с утра к назначенному часу и первым делом (пока медсестра готовит аппарат) получает инструкции, что нельзя делать:

1. Много курить;
2. Принимать алкоголь;
3. Увлекаться кофе;
4. Принимать водные процедуры;
5. Не допускать соприкосновения прибора с водой и другими жидкостями;
6. На время исследования избавиться от металлических украшений.

Время установки рекордера займет не более 10 минут: прикрепление электродов на обработанную (побритую у мужчин и обезжиренную у всех) кожу грудной клетки – 5-7 штук + манжеты на плечо, если предусмотрен мониторинг АД.

пример дневника пациента, прошедшего ХМ в стационаре

После прикрепления устройства пациент получает на руки дневник с наказом записывать туда все, что с ним будет происходить в течение 24-часового ношения холтера (ночной отдых, занятия физкультурой, еда, ходьба, психоэмоциональное напряжение, выполнение домашних обязанностей, просмотр сериала или футбольного матча, рабочие дела, прием медикаментов). Кроме этого, в выданном дневнике пациент фиксирует все свои ощущения (боль, дискомфорт, сердцебиение)  при тех или иных обстоятельствах (нагрузки, обед, сон и т.д.).

Через 24 часа или позже (как было задумано) устройство будет снято, врач оценит полученную информацию и начнет готовить заключение, а пациент отправится домой, предварительно узнав, когда прийти за результатами.

Между тем, бывают случаи, что человек из кабинета функциональной диагностики отправляется прямиком в стационар. Это происходит, если рекордер обнаружил серьезную патологию, угрожающую жизни пациента.

«Умный» прибор без врача не обходится

Современные приборы для длительной записи ЭКГ имеют немалые возможности, они могут сами классифицировать записи и тем самым помогают быстрее обработать данные на компьютере. Однако как бы ни был хорош аппарат, без участия специалиста в расшифровке результатов он пока  обойтись не может.

Таким образом, после окончания исследования запись холтера просматривается, корректируется и обрабатывается на компьютере врачом — в этом заключается расшифровка холтеровского мониторирования. Хотя общепринятый протокол на этот счет отсутствует, некоторые параметры должны быть оценены в обязательном порядке (ритм, источник, ЧСС, экстрасистолы, приступы аритмий,  паузы ритма, интервалы PQ и QT, комплекс QPS, сегмент ST, кардиостимулятор, если он установлен, записи пациента в дневнике и др.).

Врач, имеющий самое широкое представление о сердечной деятельности пациента в течение 24 часов (или более), дает окончательное заключение об активности синусового узла, миокарда, нарушениях ритма и проводимости, блокадах и экстрасистолах. Наверняка, «умному» портативному прибору удалось обнаружить скрытые нарушения кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия), приступы аритмии при определенных обстоятельствах (психоэмоциональные и физические нагрузки, прием пищи, ночной отдых и т. д.) и другие патологические состояния сердца, если они имеют место. Расшифровку суточного профиля пациент обычно получает в течение 2-х дней после того, как он освободится от наблюдающего за работой его сердца оборудования.

пример записи ХМ

Расшифровка результатов будет содержать много непонятных для пациента слов, поэтому с ней лучше отправиться к врачу, который послал сделать холтер. Хотя, скорее всего, недавний испытуемый все равно будет вчитываться в протокол, пытаясь самостоятельно разобраться в мудреной терминологии. Ну, увидит он общее число сердечных сокращений за сутки, количество которых перевалит за сто тысяч, узнает о характере ритма, наличии экстрасистол или нарушении процессов реполяризации – от этого появится еще больше вопросов. Поэтому интерпретировать результаты по своему разумению и на свой лад не рекомендуется. Чтение информации, полученной от суточного мониторирования, требует специальных знаний.

Информация о том как научиться чтению ленты ЭКГ и базовой расшифровке её результатов доступна по ссылке.

Где сделать холтер и сколько за это нужно заплатить?

Сделать холтер бесплатно гражданам Российской Федерации, имеющим полис медицинского страхования, можно при определенных условиях:

• По направлению терапевта или кардиолога, если те подозревают развитие сердечной патологии, для диагностики которой необходимо пройти холтеровское мониторирование;
• Пребывание на лечении в муниципальной больнице, если возникла необходимость в дополнительном обследовании;
• Неблагоприятное течение беременности (по направлению женских консультаций);
• Призыв в ряды Вооруженных Сил РФ (здесь и полис не понадобится).

К сожалению, бесплатное обследование нередко предполагает некоторые трудности. Например, пациенту могут предложить купить и принести батарейки или электроды, поскольку в муниципальной клинике они закончились, или подождать пару-тройку месяцев, потому что запись на ближайшее время давно закончена. В таких ситуациях спокойно ведут себя только призывники, не стремящиеся пополнить нашу доблестную армию (кому нужно – тот пусть и беспокоится). Другие категории граждан (потенциальные пациенты кардиологов, беременные женщины и мечтающие о военной карьере молодые парни), волнуясь за свое здоровье и стремясь быстрее получить результаты, стараются не откладывать обследование в долгий ящик. Они просто отправляются искать платные медицинские центры, располагающие необходимым оборудованием – там, как правило, нет огромных очередей (обычно ждать приходится не больше недели).

Цена платного холтера колеблется в зависимости от статуса клиники, региона, характеристики оборудования и времени его использования:

• Пройти суточное мониторирование с помощью 3-канального регистратора можно за 2-3 тысячи (в среднем);
• Поставить холтер, осуществляющий запись 12-канальным рекордером, обойдется приблизительно по двойной цене 3-канального — 4-5 тысяч рублей.

Сделать холтер платно может каждый желающий, не зависимо от причины, места проживания, гражданства – цена от этого не меняется.

Обмануть холтер? Это – утопия…

А можно ли обмануть холтер, чтобы он скрыл болезнь, которая давно беспокоит пациента, или, напротив, зарегистрировал отклонения, когда на самом деле в его организме ничего плохого не происходит?

Тяжело обмануть холтер, если человек не прошел медкомиссию, но очень хочет ее пройти. Чаще к подобному обману склонны молодые люди, нацелившиеся на профессиональную военную службу в элитных родах войск или желающие служить в органах МВД, то есть, имеющие намерения посвятить свою жизнь работе, требующей выносливости и богатырского здоровья.

Нередко исказить информацию в устройстве для холтеровского мониторирования  пытаются летчики, которых по состоянию здоровья не допускают к полетам, а также водители, крановщики, строители и представители других профессий с особыми условиями труда. Не дотянув до пенсии или просто желая продлить трудовую деятельность в определенной сфере, и, не имея возможности пройти обязательный профосмотр, они ищут лазейки, чтобы обмануть медицину посредством изменения результатов в лучшую сторону при назначенном обследовании.

Спешим огорчить, таким людям никакой форум, скорее всего, ничего не посоветует. Если артериальное давление как-то помогут снизить гипотензивные средства, то с нарушением ритма и другими проблемами в сердце уж точно ничего не поделать.

Антиаритмические препараты, примененные по собственной инициативе, могут оказать обратный эффект и только усугубить ситуацию, поэтому лучше этого не делать. Лекарственные средства, назначенные врачом при нарушениях ритма, тоже на результаты особо не повлияют — холтер обнаружит неполадки в сердечно-сосудистой системе. Врач, занимающийся расшифровкой, наверное, посочувствует человеку, но на должностной подлог не пойдет и, скорее всего, порекомендует достойно принять удар судьбы и попробовать поискать другую работу.

Нередко исказить результаты суточного мониторирования стремятся так называемые «уклонисты», для которых служба является лишь препятствием к достижению других целей. Чего только они не советуют друг другу на разных форумах? Получившие «белый» билет утверждают, что им это удалось с помощью:

• Приседаний с задержкой дыхания;
• Кофе в больших количествах несколько раз в день;
• Таблеток для повышения артериального давления;
• Поминутного курения;
• Секса сутки напролет;
• Значительных физических нагрузок без перерывов на сон;
• Неумеренного потребление алкоголя;
• Нескольких вредных факторов, использованных одновременно (кофе, таблетки, курение или другой набор).

Наверное, артериальное давление таким способом можно поднять и сутки продержаться, но не нужно недооценивать врачей. Заподозрив обман, они уложат «дезертира» в стационар, где случаи подъема давления за сутки будут реже (днем можно втихаря побегать по лестницам), а ночью вообще сойдут на нет – медперсонал будет следить, чтобы испытуемый не нарушал режим.

Видео: о холтер-мониторинге ЭКГ и АД — мнение специалиста

Видео: мини-репортаж о холтеровском мониторировании