Ревматоидный артрит: лечение, новые препараты

Ревматоидный артрит относится к наиболее распространенным заболеваниям суставов. Эта болезнь носит системный аутоиммунный характер и тяжело поддается лечению. Болеют преимущественно люди старшего возраста, при отсутствии адекватной терапии заболевание приводит к тяжелым осложнениям инвалидизирующего характера.

Очень остро стоит вопрос выбора адекватной терапии такой болезни, как ревматоидный артрит, лечение должно проводиться в постоянном режиме и под контролем специалиста.

Лечение ревматоидного артрита

Можно ли вылечить ревматоидный артрит? Очень сложно подобрать оптимальный режим терапии ревматоидного артрита, лечение должно включать как медикаментозные, так и немедикаментозные мероприятия. Ревматолог подбирает комплексный режим терапии, включающий следующие принципы лечения ревматоидного артрита:

1. Адекватную базисную терапию.
2. Симптоматические препараты.
3. Лечебную гимнастику.
4. Изменение образа жизни и диету.
5. Ортопедические средства.
6. Массаж и физиопроцедуры.
7. Санаторно-курортное лечение.

Необратимые деформации суставов лечатся только оперативным путем.

То, чем лечить ревматоидный артрит, должен подбирать специалист. Сегодня проблемой лечения занимаются врачи ревматологи, на прием к которым пациент должен попасть как можно скорее.

Препараты

Лечение при ревматоидном артрите серьезно изменяет жизнь человека. Необходимо подстраиваться под новые привычки, регулярно выполнять гимнастику, менять свой рацион.

Однако самые серьезные трудности связаны с подбором лекарственной терапии. При лечении ревматоидного артрита применяют различные группы средств, которые можно разделить на несколько категорий:

1. Симптоматические средства – купируют воспаление и боль. Должны применяться короткими курсами только в период высокой активности болезни. К этим препаратам относятся НПВС и глюкокортикостероиды.
2. Базисная терапия ревматоидного артрита – включает применение цитостатиков. Раньше для этих целей также использовали препараты золота. Принимается постоянно и помогает избежать обострений и замедлить деструктивный процесс.
3. Биологическое лечение ревматоидного артрита – наиболее новые препараты, представляющие собой моноклональные антитела. Дорогостоящее, но эффективное лечение. Применяется при неэффективности базисных средств.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита может осуществляться с помощью самых различных средств. Постараемся разобраться в нюансах применения каждой группы лекарств.

Симптоматические средства

Описываемое нами заболевание носит системный характер и включает не только артрит, ревматоидный процесс может поражать и другие органы. В этом случае необходимы лекарства, снимающие воспаление.

Симптоматические препараты при ревматоидном артрите преследуют сразу несколько целей. Эти препараты позволяют:

• Снизить активность воспалительного процесса.
• Эффективно уменьшить боль и скованность в суставах.
• Снять другие симптомы воспаления – отечность, покраснение, ограничение подвижности.
• Купировать некоторые внесуставные проявления болезни – лихорадку, плеврит, перикардит.

Применять симптоматические средства можно в виде таблеток, мазей или уколов. Выбор лекарственной формы зависит от степени тяжести, вида пораженных суставов, а также наличия или отсутствия внесуставных проявлений.

Симптоматические лекарства от ревматоидного артрита – это почти всегда нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Также для купирования симптомов на высоте воспаления можно применять глюкокортикостероиды, которые раньше относили к базисным препаратам.

Важно помнить, что симптоматические средства не влияют на прогноз, не уменьшают темпов прогрессирования болезни и не снижают частоту обострений. Именно поэтому такие лекарства назначают только короткими курсами.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС – очень большая группа препаратов, которые относятся к различным химическим соединениям. Объединяются средства общим механизмом действия:

• Лекарства попадают в очаг воспаления и связываются с ферментом – циклооксигеназой.
• Они блокируют это вещество и препятствуют его работе.
• Из-за этого не синтезируются новые медиаторы воспаления.
• Активность воспалительного процесса падает, симптомы исчезают.

Все препараты из этой группы способны вызывать побочные эффекты, поэтому их применяют с большой осторожностью. К нежелательным лекарственным реакциям относятся:

1. Поражение слизистой оболочки желудка с формированием язв.
2. Диспепсия, тошнота, рвота, диарея.
3. Угнетение различных ростков кроветворения.
4. Токсическое действие на почки и печень.
5. Поражение сердечно-сосудистой системы.

Для сведения к минимуму перечисленных побочных явлений были разработаны особые нестероидные препараты, которые называют селективными:

• Нимесулид.
• Мелоксикам.
• Целекоксиб.
• Эторикоксиб.

Эти лекарства вызывают меньше побочных эффектов. Чтобы еще снизить их негативное влияние на желудок, применяют одновременно ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол, эзомепразол.

Применять НПВС нельзя при наличии противопоказаний:

1. Гиперчувствительность к компонентам средства.
2. Аспириновая астма и другие формы аллергии на нестероидные препараты.
3. Кровотечение из язв ЖКТ.
4. Воспалительные заболевания кишечника.
5. Нарушение свертываемости крови.
6. Сердечная недостаточность.
7. Тяжелые болезни печени и почек.
8. Беременность и лактация.

Нестероидные лекарства выпускаются в самых разнообразных лекарственных формах. При эффективности наружных средств применять таблетки и уколы системно не требуется.

Глюкокортикостероиды

Другая группа противовоспалительных средств, применяемых для купирования симптомов артрита – глюкокортикостероиды. Эти средства являются аналогами наших собственных гормонов, синтезируемых надпочечниками.

Они эффективно снимают воспаление как при системном применении (уколы и таблетки), так и при местном – гели и мази, внутрисуставные инъекции.

Раньше кортикостероиды применялись для базисной терапии артрита, но на сегодняшний день от такой стратегии постепенно отказываются. Это связано с большим количеством побочных эффектов. Наиболее популярный препарат из этой группы преднизолон способен вызвать такие нежелательные реакции:

• Задержка натрия и воды в организме, отеки, увеличение массы тела.
• Надпочечниковая недостаточность.
• Повышение артериального давления.
• Тромбозы.
• Мышечная слабость.
• Остеопороз.
• Стероидные язвы желудочно-кишечного тракта.
• Различные симптомы диспепсии.
• Психические расстройства.
• Иммунодефицит и развитие инфекционных заболеваний.
• Общая слабость.
• Кожные инфекции.

Именно поэтому преднизолон системно при ревматоидном артрите применяют для купирования воспаления. Стоит оговориться, что иногда стероиды используют и в виде базисных средств при следующих ситуациях:

1. Цитостатики не достигают необходимого эффекта.
2. Нет возможности использовать биологические препараты.

Преднизолон и его аналоги не применяют при:

• Активных инфекциях.
• Заболеваниях желудочно-кишечного тракта в периоде обострения.
• Инфаркте миокарда.
• Хронической сердечной недостаточности.
• Надпочечниковой недостаточности.
• Сахарном диабете.
• Гипертонической болезни.
• Почечной и печеночной недостаточности.

Препарат преднизолон используется системно. Перечисленных побочных явлений можно избежать, применяя его аналоги в виде внутрисуставных инъекций – Дипроспан, дексаметазон.

Их используют при выраженном воспалении в крупном сустав, они эффективно купируют симптомы, но обладают деструктивным эффектом.

Базисные препараты

Ключевую роль в терапии болезни сегодня имеют базисные препараты, устраняющие артрит, как лечить заболевание этими средствами, знают врачи ревматологи.

Независимо от химического строения все базисные препараты обладают следующими характеристиками:

1. Курс лечения занимает неопределенно долгий срок.
2. Лекарства применяются постоянно в достаточно небольшой дозе.
3. Длительный прием препаратов эффективно воздействует на прогноз и активность болезни.
4. Симптомы купируются постепенно, спустя несколько месяцев после начал применения.
5. При неэффективности одних лекарств от артрита, врач старается назначить аналоги.
6. На фоне длительного приема базисных средств суставной синдром уменьшается, а системные явления должны полностью исчезнуть.

На сегодняшний день основу базисной терапии составляют цитостатики (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин). Раньше для этой цели широко использовались препараты золота и описанные выше глюкокортикостероиды.

Цитостатики

Метотрексат сегодня признан препаратом первой линии для лечения ревматоидного артрита. Дозировку лекарства устанавливает врач и увеличивает её постепенно до достижения наиболее приемлемой. Таблетки и уколы метотрексата применяются один раз в неделю, а через 24 часа от приема используется фолиевая кислота во избежание побочных эффектов препарата.

Метотрексат и другие цитостатики подавляют активность иммунной системы, не дают лейкоцитам активно делиться и вырабатывать антитела. Этот механизм позволяет купировать воспаление, но приводит к появлению неприятных побочных эффектов:

1. Поражение центральной нервной системы, головокружение и слабость.
2. Анемия, подавление образования лейкоцитов и тромбоцитов. Геморрагические явления.
3. Лекарственный пневмонит и фиброз легких.
4. Поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
5. Нефропатия, нарушение функции печени.
6. Иммунодефицит и присоединение инфекций.
7. Аллергические реакции.
8. Повышение температуры тела.

При появлении перечисленных эффектов врачи стараются заменить метотрексат на аналоги – лефлуномид и сульфасалазин. Однако эти препараты менее эффективно снимают активность ревматоидного процесса.

Применять метотрексат нельзя при наличии следующих состояний:

• Аллергия на препарат.
• Имеющийся иммунодефицит.
• Снижение гемоглобина ниже нормы.
• Лейко- и тромбоцитопения.
• Лейкозы – онкологические заболевания крови.
• Тяжелые болезни печени и почек.

Препараты золота

Аналогом цитостатической терапии является применение лекарств на основе золота – ауротиомалата и ауротиоглюкозы. Эти лекарства были синтезированы еще в начале 20 века и раньше широко применялись для терапии артрита, но были вытеснены практически полностью с началом лечения метотрексатом.

На сегодняшний день лекарства могут применяться в редких ситуациях и при отсутствии побочных явлений, которые встречаются у трети пациентов:

• Сыпь на коже и слизистых.
• Язвенное поражение слизистой ротовой полости.
• Выпадение волос.
• Подавление всех ростков кроветворения.
• Нейропатии.
• Воспаление плевры.
• Поражение почек и печени.

Лекарства применяются почти исключительно парентерально – в виде внутримышечных инъекций. Ждать быстрого эффекта после начала лечения не стоит. Как и другие базисные средства, препараты золота начинают действовать спустя 2-6 месяцев.

Существует препарат для приема внутрь – Ауранофин. Это лекарство менее эффективно, чем парентеральные формы, но реже вызывает тяжелые осложнения. В дополнение к перечисленным реакциям, после приема препарат могут возникать тошнота, поносы и снижение аппетита.

Препараты золота могут быть назначены только врачом ревматологом. Специалист должен рассмотреть применение других, более эффективных средств, и только после этого применять эти лекарства.

Биологические генно-инженерные препараты

Многие ученые на сегодняшний день пытаются найти более эффективные способы лечения такой болезни, как ревматоидный артрит, препараты нового поколения называются биологическими генно-инженерными средствами.

Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита относятся к различным химическим группам, но чаще представляют собой моноклональные антитела. Они имеют довольно сложный механизм действия, который до сих пор изучается врачами и учеными.

Биологические агенты в лечении ревматоидного артрита обладают следующими свойствами:

1. Применяются парентерально. Чаще в виде подкожных или внутривенных инъекций.
2. Действуют длительно. Инъекции осуществляют короткими курсами, после чего делают длительный перерыв.
3. Эффективно снимают симптомы любых ревматических заболеваний, включая ревматоидный артрит.
4. Очень хорошо переносятся, крайне редко вызывают побочные реакции.
5. Обладают крайне высокой стоимостью. Пациенты редко могут позволить себе эти препараты, поэтому местные органы здравоохранения часто оплачивают такое лечение определенным категориям больных.

Примеры лекарств из этой группы: адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб. Эти лекарства могут применяться вместе с метотрексатом при необходимости.

Эффективность лечения

Для того чтобы решить вопрос об изменении проводимой терапии, врачи всегда оценивают активность заболевания до и после лечения. Для этого существует специальный показатель DAS-28, улучшение которого является одним из критериев успешной терапии.

Ремиссию врач устанавливает при следующих ситуациях:

• Низкий показатель по DAS-28.
• Число болезненных и припухших суставов не более одного.
• Низкий уровень C-реактивного белка.
• Пациент оценивает свое состояние, как удовлетворительное.

Данные показатели могут говорить об успешности проводимого лечения. Если они не достигаются, необходимо продолжать подбор эффективной терапии болезни.