Венепункция/пункция вены и венесекция: техника проведения, показания

Введение лекарственных препаратов непосредственно в кровоток пациента с помощью внутривенной инъекции давно уже стало обычной практикой. Именно такой путь введения медикаментов обеспечивает быстрое и эффективное возникновение лечебного эффекта. Но иногда вены пациента находятся в спавшемся состоянии или же их стенка настолько ломкая, что обычный доступ к периферической вене с проколом ее стенки (венепункция) крайне затруднен. Тогда медицинский работник применяет такие методики, как катетеризация вены или выполнение небольшого разреза на вене (венесекция). В связи с тем, что техникой венепункции должен обладать медработник любой специальности, студентов начинают обучать этому еще на ранних курсах. А вот венесекцию или венепункцию центральных вен могут применять только врачи анестезиологи-реаниматологи.

Чем венепункция отличается от венесекции?

Пункция периферической вены (какой-либо из подкожных вен верхней конечности) является одной из простейших медсестринских или врачебных манипуляций, не требующей специального инструментария или соблюдения абсолютной стерильности, как в условиях реанимационного отделения. Другими словами, пункция означает прокол венозной стенки с последующим введением иглы от шприца, катетера или от системы для внутривенной инфузии. Венепункция может быть выполнена в процедурном кабинете поликлиники, лаборатории или стационара, а также в палате, где пациент получает лечение. Пункции могут быть подвергнуты как подкожные периферические вены, так и центральные (подключичная, яремная). Но в последнем случае манипуляция осуществляется в условиях реанимационного отделения, куда специально госпитализируется или переводится пациент.

Венесекция от пункции отличается тем, что после выделения периферической вены из подкожно-жировой клетчатки венозная стенка фиксируется зажимами, а затем надрезается с последующей установкой катетера или иглы. Манипуляция требует местного обезболивания, и проводится в условиях полной стерильности.

Показания для манипуляции

Обычно проведение венепункции необходимо с целью осуществления таких лечебно-диагностических мероприятий, как:

• Внутривенное введение лекарственных препаратов в рамках оказания неотложной помощи или планового лечения пациента,
• Внутривенное введение радиофармпрепаратов или рентген-контрастных веществ с целью проведения радиосцинтиграфии (например, миокарда, легких) или рентгенографии внутренних органов (почки, головной мозг),
• Заменное переливание крови или кровезамещающих растворов (свежезамороженной плазмы — СЗП, эритромассы, тромбомассы),
• Проведение парентерального питания — внутривенного вливания белково-солевых растворов при невозможности питания через рот,
• Введение кристаллоидных растворов с дезинтоксикационной целью,
• Выполнение забора венозной крови на исследование (с целью общеклинического исследования крови, анализа на глюкозу, на биохимические показатели, на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты и на многие другие показатели).

Венепункция центральной вены и венесекция проводятся по этим же показаниям, но в том случае, когда необходимо обеспечить быстрый доступ препарата в кровоток, а осуществить пункцию периферических вен не представляется возможным — при шоке, коллапсе с низким артериальным давлением, при спавшихся венах из-за высокой лихорадки. Также плохой доступ к венам отмечается у лиц, длительно употребляющих наркотики внутривенно. Кроме этого, пункция одной из внутренних яремных вен (правой или левой) осуществляется при необходимости постоянного мониторинга центрального венозного давления (ЦВД).

Возможны ли противопоказания для венепункции и венесекции?

Абсолютных противопоказаний для выполнения указанных манипуляций не существует, особенно если внутривенное введение медикаментов является жизненно необходимым. Из относительных противопоказаний можно выделить тромбофлебит локтевой вены и нарушение целостности кожи (ссадины, травмы) в локтевом сгибе. Венепункция является стандартной и довольно безопасной процедурой, но выполнять ее должен только человек с медицинским образованием. Венесекция и пункция одной из центральных вен по технике являются более сложными, а из противопоказаний следует отметить перелом ключицы и воспалительные процессы на коже пунктируемой области. В таком случае выполнение манипуляции осуществимо на здоровой стороне.

Методика пункции периферической вены

Техника выполнения венепункции с лечебной (введение препаратов) или с диагностической (забор крови) в целом одинакова. Обычно используется подкожная, хорошо различимая вена в области локтевого сгиба, на внутренней поверхности предплечья (в его средней или нижней трети), а также вены тыльной поверхности кисти.

техника пункции периферической вены

Перед процедурой медсестра должна тщательно обработать руки антисептиком и надеть перчатки (допускаются нестерильные одноразовые перчатки). На кожу средней трети плеча накладывается тугой жгут для уменьшения венозного оттока от конечности, а пациента просят «поработать» кулаком, выполнив несколько сгибательных и разгибательных движений пальцами. Это необходимо для лучшего кровенаполнения вены. Далее двумя тампонами с антисептиком (спирт, хлоргексидин) последовательно обрабатывается выбранный участок кожи. В последнее время чаще используются упакованные стерильные салфетки небольшого размера.

После обработки медсестра пережимает пальцем нерабочей руки (левой для правшей, правой для левшей) вену чуть выше места планируемого прокола, а указательный палец рабочей руки размещает на канюле иглы, обхватывая шприц остальными пальцами сверху. Под углом приблизительно 30⁰ осуществляется плавное введение иглы в вену, а при попадании иглы в просвет вены ощущается «проваливание в пустоту». После этого необходимо немного потянуть поршень шприца на себя, чтобы получить небольшое количество темной венозной крови в шприц и, таким образом, убедиться в том, что игла находится в вене. Далее свободной рукой развязывается жгут и осуществляется введение препарата, забор крови или подсоединение системы («капельницы») к канюле иглы.

Видео: венепункция для забора крови

Видео: венепункция для внутривенной инъекции

Видео: подробный обученающий фильм по венепункции

Методика пункции подключичной вены

Пункция подключичной вены, называемая также «подключичкой», проводится только врачом анестезиологом-реаниматологом. Обычно в подключичную вену устанавливается катетер для постоянного введения препаратов пациентам в тяжелом состоянии.

Техника данной процедуры заключается в следующем. Существует две разновидности подключички — с проколом вены под ключицей и с проколом вены над ключицей. В обоих случаях руки врача и выбранная область кожи тщательно обрабатываются антисептиком. Пациент укладывается горизонтально с головой, повернутой в противоположную сторону. Далее осуществляется либо прокол кожи, либо небольшой надрез под местной анестезией (раствор новокаина или лидокаина). Введение анестетика осуществляется либо той же длинной иглой, которой будет проколота вена (в первом случае), либо отдельным шприцом перед разрезом (во втором случае).

пункция подключичной вены: а – точки введения иглы, б – направление иглы при пункции

Точку прокола кожи определяют так — визуально проводят горизонтальную линию на 1.5-2 см книзу от ключицы и вертикальные линии, разделяющие её на три трети. Точка пересечения горизонтальной линии и вертикальной линии на границе средней и внутренней третей ключицы и будет являться точкой вкола иглы. Игла вводится под углом 30⁰ к поверхности кожи. При попадании иглы в венозный просвет также определяется чувство проваливания, а после определения наличия венозной крови в шприце он отсоединяется и к канюле иглы подсоединяется подключичный катетер (по проводнику). Методика постановки подключичного катетера называется катетеризацией по Сельдингеру.

Довольно часто выполняется пункция подключичной вены с проколом кожи в надключичной области. Для этого визуально определяется угол между ключицей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, а затем по биссектрисе этого угла на расстоянии 0.5-1 см от ключицы вводится длинная игла в направлении кверху и к грудине под углом к поверхности кожи около 20⁰.

Видео: пункция и катетеризация подключичной вены

Методика пункции внутренней яремной вены

пункция внутренней яремной вены

Пункция яремной вены также осуществляется при помощи установки проводника по методу Сельдингера и осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации врачом. После обработки рук определяется место прокола. Для этого голову больного с приподнятым ножным концом кровати поворачивают в противоположную пункции сторону и обрабатывают кожу. Визуально врач определяет вершину треугольника, который образован ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Далее пальцем нащупывают яремную вену, а пальцем другой руки определяют пульс на сонной артерии. После введения анестетика в кожу и подкожно-жировую клетчатку вводят длинную иглу по направлению к соску на глубину 2-3 см, часто потягивая поршень шприца на себя. После того, как в шприце появится немного крови, игла вытаскивается, а в венозном просвете остается тонкий проводник, к которому подсоединяется система.

Техника венесекции

Венесекция обычно проводится на периферической вене в случае, когда пункция вены не может быть проведена. Для этого после обработки рук и выбранного участка кожи накладывается жгут проксимальнее места прокола.

венесекция

После введения анестетика в кожу и подкожно-жировую клетчатку осуществляется разрез кожи. Под вену подводится хирургическая нить и осуществляется перевязка вены. Затем с помощью скальпеля производится короткий разрез венозной стенки проксимальнее нити. Нить убирается, а в место секции вставляется катетер. На кожу накладываются швы, которые через несколько дней снимают.

Видео: примеры венесекции

Возможны ли осложнения?

Осложнения при венепункции и венесекции встречаются редко, если манипуляции осуществляются квалифицированным медицинским персоналом. Тем не менее, даже банальная пункция периферической вены может осложниться развитием воспалительных процессов на коже и в стенке вены с развитием тромбофлебита.

При пункции центральных вен возможно развитие пневмоторакса (при попадании иглы в плевральную полость с введением воздуха), прокола сонной артерии, а также попадание воздуха в системный кровоток с развитием воздушной эмболии. Любое из осложнений может привести к гибели пациента, поэтому при необходимости пункции центральной вены врач определяет четкое наличие показаний и противопоказаний для манипуляции.