Тромбоз селезеночных вен и других в брюшной полости — почечных, желудка и пищевода: симптомы и лечение

Тромбоз вен брюшной полости – острая хирургическая патология, характеризующаяся закрытием просвета сосуда тромбом. Тромб — это продукт прижизненного свертывания крови, который представляет собой сгусток, состоящий из тромбоцитов и других кровяных клеток. Сущность заболевания выражается в остроте процесса, нарушении гемодинамики в брюшной полости и неблагоприятном прогнозе.

Общие причины развития

Причины и факторы риска:

• Гнойный флебит;
• Курение;
• Повышенная свертываемость крови;
• Коагулопатия;
• Лейкоз;
• Цирроз печени;
• Длительный прием гормонов (в т.ч. контрацептивов);
• Операции на брюшной полости;
• Артериальная гипертензия.

Тромбоз вен брюшной полости как сигнал опухоли

Опухоли брюшной полости являются фактором развития тромбоза, так как вызывают в организме сдавление органов живота и самих вен, нарушение оттока жидкости и, как следствие, локальное повышение свертываемости.

Тромбоз часто является первым признаком опухоли печени, поджелудочной железы, толстой кишки.

Клиническая картина

Состояние возникает остро, обуславливая клинику «острого живота», отек и ишемию внутренних органов.

Общие симптомы:

• Резкая локальная боль, которая быстро становится разлитой, распространяется на поясницу;
• Постепенное повышение температуры тела до 40˚С;
• Бледность;
• Тахикардия;
• Диспепсия (тошнота, рвота, диарея или отсутствие стула);
• Увеличение живота;
• Возможны болезненные тенезмы (позывы на дефекацию) или мочеиспускание.

При несвоевременной диагностике присоединяются неподвижность, страх смерти, спутанность сознания, расширение подкожных вен.

Специфика симптомов по локализации

Тромбоз вен желудка:

• Затяжная рвота без облегчения;
• Потеря аппетита;
• Боли при приеме пищи;
• Отсутствие стула;
• Боли в проекции желудка, которые быстро становятся разлитыми.

Тромбоз вен пищевода:

• Неукротимая рвота с примесью крови;
• Боли по ходу пищевода, имитирующие приступ остеохондроза или стенокардии;
• Усиление боли при попытке принять пищу/жидкость;
• Рефлекторный кашель.

Тромбоз селезеночных вен:

• Острая боль, локализованная под левой реберной дугой и распространяющаяся на спину;
• Отек поясничной области слева;
• Рефлекторная рвота или диарея (как правило, однократно);
• Сухой обложенный язык.

Тромбоз почечных вен:

• Отек поясницы;
• Боль в проекции почек (на уровне 10-11 грудных и 1-2 поясничных позвонков сбоку от позвоночника);
• Боли при мочеиспускании;
• Исчезновение мочи (анурия) или выделение мочи небольшого количества насыщенно-желтого цвета;
• Выраженная интоксикация (бледность, потеря сознания).

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра и опроса. При опросе пациент указывает на сопутствующие заболевания, перенесенные операции, прием контрацептивов, антикоагулянтов и антиагрегантов.

У части больных заболевание возникает на фоне видимого благополучия.

При осмотре обращают внимание на характерный вид больного:

• Положение лежа на спине или боку с приведенными к животу ногами;
• Живот увеличен, при поздней диагностике – с расширенными подкожными венами (симптом «головы медузы»);
• Пациент отказывается от еды, не встает, подолгу не меняет позы.

Заболевание сопровождается симптомами раздражения брюшины:

1. Боль при кашле;
2. Уменьшение боли при нажатии врачом ладонью на область живота, и ее усиление при резком отрыве руки;
3. Боль при разгибании ног, поворотах тела;
4. «Доскообразный» живот.

Специфический симптом — расширение подкожных сосудов («голова медузы») — выявляется не всегда.

Расширение подкожных сосудов «голова медузы»

Инструментальные методы

Визуализирующие методы диагностики дополняют контрастированием. Контрастное вещество заводят в интактные вены (руки или ноги), которое, после прохождения через сердце и артерии, «застревает» в венозном русле в месте тромбоза.

• МРТ позволяет выявить дефект заполнения контраста, локальный отек брюшины и вовлеченного органа, признаки перитонита. Тромб выявляется в виде темного бесформенного образования, перекрывающего просвет сосуда на протяжении;
• КТ-признаки — набухание стенки пораженного органа и венозного сплетения, участки микроинфаркта, геморрагическое пропитывание очага, выявление темного пристеночного свернувшегося сгустка;
• Рентгенография. Позволяет определить кишечную непроходимость (горизонтальные уровни жидкости и газа – чаши Клойбера);
• УЗИ (допплерография) — венозный стаз и венозное полнокровие в проекции очага, скопление жидкости в брюшной полости и отек внутренних органов;
• Лапароскопия – метод подтверждения диагноза, при котором проводится осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа. Выявляют инфаркт внутренних органов, уровень свободной жидкости, расширение венозных сплетений, признаки начинающегося перитонита.

Порядок диффдиагностики

Дифференциальная диагностика проводится с помощью вышеуказанных визуализирующих методов, так как симптомы заболевания неспецифичны. Дифференцируемая патология:

• Тромбоз мезентериальных артерий;
• Кишечная непроходимость не сосудистой этиологии;
• Аппендицит;
• Острый холецистит;
• Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• Перитонит;
• Панкреонекроз;
• Инфаркт миокарда.

Тромбоз артерий устанавливают посредством контрастирования (контраст не попадет в венозное русло). Кишечную непроходимость выявляют посредством рентгенографии. Аппендицит, холецистит и язву исключают при проведении лапароскопии или открытой операции. Панкреонекроз исключают по повышению уровня панкреатических ферментов в крови, а также при лапароскопии. Инфаркт миокарда исключают по уровню сердечных маркеров в крови и ЭКГ.

Подходы к лечению

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативная терапия

Консервативная терапия основана на растворении и предотвращении образования кровяного сгустка.

Она показана пациентам при достаточном коллатеральном кровообращении, поражении мелких вен, тромбозе давностью менее 6 часов, неполном закрытии просвета сосуда.

Противопоказания:

• Возраст старше 75 лет;
• Осложненное течение;
• Спутанность сознания.

Препараты:

1. Тромболитики (растворяют сгусток) – тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза, стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин;
2. Антикоагулянты (препятствуют свертыванию крови) – варфарин, эноксапарин, гепарин;
3. Антиагреганты (препятствуют росту сгустка) – аспирин и его аналоги;
4. Средства для улучшения микроциркуляции (пентоксифиллин, реополиглюкин).

Хирургия

Хирургическое лечение проводится открытым способом. Операция заключается в удалении кровяного сгустка и некротизированного участка вены, промывании брюшной полости и восстановлении кровообращения в очаге.

Показания:

• Давность тромбоза более 6 часов;
• Осложненное течение;
• Нарушение сознания;
• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Операция проводится по жизненным показаниям, направлена на спасение жизни и предотвращение осложнений. Единственным противопоказанием является терминальное состояние.

Виды операций:

• Тромбэктомия (удаление кровяного сгустка путем вскрытия сосуда);
• Резекция (удаление ишемизированной части органа);
• Протезирование вены (в качестве протеза используют вены нижних конечностей).

Прогноз, последствия и осложнения

Прогноз неблагоприятный. Летальный исход без операции возникает у 90-92% больных ввиду присоединения перитонита или ТЭЛА. Летальность после операции составляет 36-40%.

Осложнения:

• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• Вторичная инфекция и перитонит;
• Гангрена внутренних органов (часто – кишки);
• Кишечная непроходимость.

Последствия (в т.ч. после лечения);

• Повторное тромбообразование;
• Спаечная болезнь брюшины.

Меры профилактики тромбов в брюшной полости

Первичная профилактика:

• Нормализация веса;
• Исключение вредных привычек и силовых нагрузок;
• Контроль АД.

Вторичная профилактика:

• Лечение первичной патологии;
• По показаниям — профилактические осмотры 1-2 раза в год (биохимия крови, коагулограмма, сахар, консультации сосудистого хирурга, ангиография);
• Подбор безопасных контрацептивов (КОК);
• Ограничение перелетов;
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов по показаниям.

Тромбоз вен брюшной полости представляет собой хирургическую патологию, более характерную для лиц старше 50-55 лет.

Диагностикой и лечением болезни занимаются врачи-диагносты, сосудистые и абдоминальные хирурги. Терапия включает прием средств, тормозящих образование тромба, и санацию брюшной полости. При своевременном лечении большинство пациентов восстанавливаются без осложнений.