Ритм галопа и ритм перепела при аускультации сердца

Испокон веков врач при обследовании больного человека полагается только лишь на свои руки и уши, ведь визуализирующие методы диагностики появились сравнительно недавно. И до сих пор одной из главнейших врачебных манипуляций является аускультация, или выслушивание с помощью специальной трубки звуков, создаваемых работой сердца. Такие звуки могут быть нормальными или патологическими, например, ритм галопа и ритм перепела. Для того, чтобы узнать, почему возникают подобные ритмы и какими заболеваниями они могут быть обусловлены, следует разобраться в образовании нормальных тонов сердца.

Сердечные тоны в норме

Сердце, как и любой другой орган, при работе создает определенные звуки. Это обусловлено тем, что в сердце постоянно движется кровь, проходящая через клапаны, а створки клапанов открываются и захлопываются, издавая звуковые колебания. Кроме этого, в момент растягивания сердечной мышцы предсердий и желудочков создается вибрация, которая наслаивается на звуки захлопывания клапанных створок.

В норме в точках проекции сердечных клапанов на переднюю грудную клетку (пятое межреберье слева, вторые межреберья справа и слева, четвертое межреберье слева) выслушиваются два сердечных тона — первый и второй. У астеничных худощавых людей, у детей и подростков могут быть выслушаны еще два тона — третий и четвертый, но их отсутствие не считается патологией.

Ранее считалось, что I тон образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов в тот момент, когда кровь поступает из предсердий в желудочки, а затем при открытии клапанов аорты и легочного ствола, когда кровь поступает из желудочков в аорту и в легочной ствол. То есть I тон характеризует наполнение желудочков кровью и изгнание ее далее в крупные артерии. Однако, с 2004 года (Е. Браунвальд) представления о характере происхождения I тона несколько изменились — теперь принято считать, что такой звук создает не захлопывание клапана, а удар крови о стенки желудочка, когда кровь сначала быстро наполняет желудочки, а затем резко прекращает свое движение. I тон является систолическим, так как он свидетельствует о систоле (сокращении) желудочков. II тон является диастолическим, так как обусловлен диастолой (расслаблением) желудочков.

II тон образуется через несколько сотых долей секунды после первого и образован он звуками, которые создаются закрытием створок клапанов аорты и легочного ствола, а также колебательными движениями стенок указанных артерий.

распределение тонов сердца в сердечном цикле

I тон в норме выслушивается в точке проекции митрального клапана (на верхушке сердца), а II — в точке проекции клапанов аорты и легочного ствола. По времени постоянная смена двух тонов сердца выглядит следующим образом: 0.11 секунд длится I тон, 0.2 секунды — пауза между I и II тонами, 0.07 секунда — II тон и 0.42 секунды — пауза между II и I тонами. Непрерывная совокупность сердечных тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении  в норме звучит так:

—  там   —   та           —       там    —    та        —       там  —   та
—  I тон — II тон      —      I тон   —   II тон  —      I тон —  II тон

Не следует путать тоны сердца и шумы в сердце. Между двумя тонами существуют беззвучные паузы, во время которых осуществляется непосредственно ток крови, в норме происходящий по камерам сердца бесшумно. Однако, при пороках сердца или при другой патологии сердечных клапанов струя крови испытывает затруднения при изгнании из соответствующих пороку камер сердца, поэтому возникают звуковые феномены, именуемые шумами. Шумы могут выслушиваться в паузах между тонами, а могут наслаиваться на них.

Патологические расщепленные ритмы

Такими ритмами принято считать звуковые феномены, которые образуются при патологии самой сердечной мышцы или клапанных структур. При выслушивании сердца с подобной патологией определяется трехчленный ритм, при котором II тон кажется раздвоенным (расщепленным). Но на самом деле расщепленный звук является ни чем иным, как добавочным тоном. Чем конкретно обусловлен патологический тон, зависит от вида ритма. К расщепленным ритмам относятся ритм галопа и ритм перепела.

Видео: описание патологических дополнительных тонов при аускультации

Механизм формирования ритма галопа

Патологический трехчленный сердечный ритм, возникающий при тяжелых поражениях сердечной мышцы и почти всегда сопровождающийся тахикардией, носит название ритма галопа, так как по звуковым качествам напоминает быстрый бег лошади. Он может быть протодиастолическим («после» диастолы, сразу же после II тона) и пресистолическим («перед» систолой, через более длительный промежуток времени после II тона, сразу же перед I тоном). Но в любом случае, для ритма галопа характерно наличие патологического III и патологического IV тонов, обусловленных или выраженной сердечной недостаточностью с потерей мышечного тонуса левым желудочком, или гипертрофией левого желудочка, соответственно.

Протодиастолический ритм галопа чаще встречается при перегрузке левого желудочка объемом, как, например, при дилатационной кардиомиопатии, когда полость левого желудочка значительно увеличена и расширена.

Предсистолический подтип ритма галопа чаще встречается при гипертрофической кардиомиопатии, когда возникает перегрузка левого желудочка давлением.

Оба подтипа ритма галопа часто называют «криком сердца о помощи», или криком сердца о дигиталисе (группа сердечных препаратов, называемых сердечными гликозидами, получаемых из растения наперстянки и используемых при терапии сердечной недостаточности).

Мелодию сердца при ритме галопа можно буквенно обозначить, как:

—      та      —      та      —      та      —      та      —      та      —      та      —      та
—    I тон    —     II тон   — III+IV тон —    I тон    —   II тон     —  III+IV тон  —   I тон

Видео: звук ритма галопа

Механизм формирования ритма перепела

Кроме ритма галопа, трехчленностью также обладает ритм перепела. Данный ритм обусловлен кажущимся раздвоением II тона. На самом деле II тон не раздваивается, просто к нему присоединяется звук, называющийся «митральным щелчком». Возникновение такого добавочного тона обусловлено наличием спаек и комиссур между створками митрального клапана, поэтому при открытии клапана возникает характерный щелкающий звук. Ритм перепела наиболее отчетливо выслушивается в точке проекции митрального клапана (в пятом межреберье под соском). Добавочный тон начинается в диастолу и его можно услышать сразу после II тона. По-другому он называется ТОМК, или тоном открытия митрального клапана.

ритм перепела на ФКГ

Вместе с дополнительным тоном, при сужении митрального клапанного кольца более интенсивными становятся и первые два тона. Так, I тон усиливается за счет того, что левый желудочек вибрирует сильнее в силу меньшего потока крови в него, чем в норме. То есть мышца создает более сильный звук. II тон усиливается за счет звука открытия клапанов легочной артерии. Это обусловлено тем, что при митральном стенозе кровь не полностью поступает в желудочек, соответственно, в левом предсердии объем крови больше, чем в норме, а в приносящих в левое предсердие кровь легочных венах нарастает давление — формируется легочная гипертензия. В условиях легочной гипертензии клапаны легочного ствола, наоборот, выносящие кровь из правого желудочка в артерии легких, захлопываются громче, чем обычно — II тон усиливается.

Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела:

— спать       —       по       —       ра       —       спать       —       по       —       ра
— I тон        —      II тон     —  доп. тон  —       I тон        —      II тон     —  доп. тон

Видео: звук ритма перепела

При каких заболеваниях встречаются патологические ритмы сердца?

Исходя из вышесказанного, при аускультации сердца врач может заподозрить наличие той или иной патологии сердца у пациента.

1. Ритм галопа, как правило, может быть обусловлен:

• острым инфарктом миокарда,
• острым миокардитом (воспалением сердечной мышцы),
• гипертрофией левого желудочка (при артериальной гипертонии, стенозе устья аорты ревматического или атеросклеротического генеза),
• дилатационной кардиомиопатией (при ишемической болезни сердца),
• острой левожелудочковой недостаточностью,
• хронической левожелудочковой недостаточностью вследствие постинфарктного или постмиокардитического генеза.

2. Ритм перепела обусловлен стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Эта патология является приобретенным пороком сердца, развивающимся вследствие перенесенной острой ревматической лихорадки, скарлатины, ангины или хронического тонзиллита.

Какое обследование в дальнейшем необходимо?

В том случае, если врачу при осмотре удалось выслушать ритм галопа или ритм перепела, он должен направить пациента на дообследование. В первую очередь необходимо проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Любое из перечисленных заболеваний можно выявить при выполнении данных методов (инфаркт — на ЭКГ, гипертрофия или дилатация сердца — на рентгенограмме и т. д.).

Для уточнения характера патологических тонов в сердце используется фонокардиография (ФКГ) — исследование, при котором с помощью микрофона усиливаются звуки тонов, а затем преобразуются в графическое изображение при помощи писчего устройства. ФКГ интерпретируется специалистом и помогает достоверно выяснить, чем обусловлены патологические звуковые феномены. Часто ФКГ проводится детям при подозрении на порок сердца.

Однако, полный клинический диагноз может быть установлен только после проведения визуализирующих методов диагностики — УЗИ (эхокардиоскопии) или КТ (МРТ, МСКТ) сердца. Данные методы позволяют с большой точностью установить тип порока, наличие кардиомиопатии или поствоспалительного рубца, а также локализацию патологических изменений.

Нужно ли лечить патологические ритмы?

Терапия при наличии патологических ритмов у больного необходима только после тщательного обследования и установки точного диагноза. Тип лечебного учреждения, где будет осуществляться лечение, зависит от основного заболевания. Так, например, гипертония, приведшая к гипертрофии левого желудочка, может динамически наблюдаться в условиях поликлиники, а более тяжелая патология (инфаркт, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность) обязательно должны лечиться в условиях стационара. Митральный стеноз при впервые установленном диагнозе также требует дообследования и подбора терапии в стационаре, где будет определена необходимость хирургической коррекции порока.

В заключение следует отметить, что выслушивание патологических ритмов является высшим мастерством врача, которое приходит с опытом и требует постоянной практики. Поэтому врач, специализирующийся по терапии или кардиологии, при осмотре пациента должен уделять особое внимание аускультации грудной клетки.