Препараты от аритмии, лекарства, таблетки для лечения нарушений ритма

Аритмия, или нарушение сердечного ритма, представляет собой патологическое состояние, возникающее при ряде кардиологических заболеваний, способное стать причиной инвалидизации пациента, а в случае тяжёлых нарушений ритма даже спровоцировать летальный исход.  Такое неблагоприятное течение аритмии обусловлено тем, что данная патология при отсутствии должного лечения приводит к изнашиванию сердечной мышцы, вследствие чего формируется сердечная недостаточность. Кроме этого, аритмия сама по себе может стать причиной фибрилляции желудочков и остановки сердца.

В связи с этим любое нарушение сердечного ритма должно быть подвергнуто терапии с использованием определенных препаратов от аритмии, называемых антиаритмиками. Список этих препаратов велик, и каждый из них действует на разных уровнях проводящей системы сердца, но в данном материале будут освещены краткие аспекты механизма действия, показаний, противопоказаний и возможных побочных эффектов, а также ситуации, в которых прием антиаритмиков является жизненно необходимым.

Перечень препаратов от аритмии и их механизм действия

Подразделение антиаритмиков очень сложное, но в целом можно выделить следующие группы препаратов:

Класс I, к которому относятся вещества, влияющие на активность натриевых либо калиевых каналов. Механизм действия данной группы заключается в следующем. Как известно, сокращение мышечной клетки происходит за счет того, что клетка получает резкое изменение заряда клеточной мембраны снаружи и внутри. Это называется потенциалом действия. Мембрана оснащена каналами, через которые осуществляется транспорт положительно заряженных ионов калия и натрия. В тот момент, когда происходит резкое одномоментное поступление натрия в клетку, а калия из клетки, меняется заряд мембраны за счет разности потенциалов. Другими словами, в состоянии покоя клетка заряжена отрицательно внутри и положительно снаружи. В момент активации каналов происходит смена заряда, клетка получает электрическое возбуждение и сокращается. Это напоминает микроскопический и очень кратковременный удар током. Таким образом, в мышечной ткани сердца (в миокарде) генерируется электричество, способствующее сердечному сокращению.

В норме процессы деполяризации и реполяризации клеточной мембраны всех клеток миокарда осуществляются синхронно и регулярно, но при аритмии какие-то клетки могут возбуждаться раньше, какие-то позже, а между какими-то вообще может циркулировать повторная волна возбуждения. С целью предупреждения подобной ситуации и для нормализации синхронности сокращений и применяются антиаритмики 1 класса. Среди них выделяют:

• Класс IА — блокаторы натриевых каналов. Суть их действия основана на том, что чем меньше натрия поступит в клетки миокарда, тем меньше будет вероятность возникновения аритмии, а при уже имеющемся нарушении ритма сердца произойдет его восстановление. К данной группе относятся препараты новокаинамида, хинидина и аймалина, но чаще всего используется новокаинамид в виде раствора для парентерального применения.
• Класс IВ — активаторы калиевых каналов. Суть механизма действия основана на способности некоторых химических веществ активировать каналы, пропускающие калий в клетку, вследствие чего нормализуется характер процессов де- и реполяризации миокарда. Другими словами, для предотвращения неправильного сокращения мышечных клеток миокард необходимо «насытить» калием, что успешно применяется в клинической практике. Из наиболее часто используемых препаратов необходимо отметить лидокаин.
• Класс IС — блокаторы натриевых каналов. Также, как и препараты первой группы, оказывают блокирующее действие для ионов натрия, но обладают более выраженным эффектом. Чаще других в практике применяются этацизин и пропафенон.

рисунок: действие антиаритмиков 1 класса

Класс II — бета-адреноблокаторы (БАБ). Данная группа препаратов используется в кардиологии уже несколько десятилетий, и является незаменимой в арсенале любого кардиолога. Но тут необходимо отметить, что БАБ могут быть использованы не столько для восстановления правильного сердечного ритма при уже возникшей аритмии, сколько для проведения ритмоурежающей терапии с целью уменьшения недопустимо высокой частоты сердечных сокращений. Это обусловлено их способностью оказывать отрицательное хронотропное и инотропное действие на миокард, то есть замедлять  проводимость по проводящей системе сердца. К данной группе относятся многие препараты, однако чаще других используются бисопролол, метопролол и карведилол.

Класс III — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия. Механизм действия заключается в блокировании калиевых каналов, в результате чего увеличиваются фазы реполяризации и деполяризации, и как итог — увеличивается продолжительность сердечного цикла, а частота сердечных сокращений в минуту уменьшается. К данной группе относятся амиодарон (кордарон), чаще других используемый для восстановления нормального сердечного ритма. Пограничное положение между БАБ и препаратами данной группы занимает соталол (сотагексал), так как он обладает свойством одновременно блокировать и бета-адрено-рецепторы, и калиевые каналы.

действие антиаритмиков 2 и 3 классов

Класс IV — препараты, обладающие выраженным блокирующим эффектом на кальциевые каналы. Кальций, поступая в кардиомиоцит, вступает в реакцию с основными сократительными белками кардиомиоцита — с актином и с миозином. Другими словами, именно благодаря кальцию мышечная клетка сокращается. Блокаторы кальциевых каналов препятствуют избыточному поступлению ионов кальция в клетку, за счет чего уменьшается частота сердечных сокращений. Однако, из всех препаратов данной группы только подгруппа верапамила и дилтиазема обладает подобным механизмом действия, так как подгруппа нифедипина, к примеру, частоту сердечных сокращений, наоборот, увеличивает. Данные препараты, подобно и БАБ, могут быть использованы в качестве ритмоурежающей, но не ритмовосстанавливающей терапии.

действие антиаритмиков
4 класса

Класс V — прочие препараты, способные влиять на сердечную проводимость. К данной группе относятся препараты из ряда сердечных гликозидов, метаболиков (аденозин), препаратов магния (сульфат магния, магнезия) и калия (панангин, аспаркам). Первые две  подгруппы обладают способностью угнетать проводимость электрических импульсов по атрио-вентрикулярному узлу (предсердно-желудочковому соединению), последние две — оказывать влияние на проницаемость мембраны для ионов калия, замедляя процессы возбуждения мышечных клеток. Из сердечных гликозидов чаще используется дигоксин.

Таблица: основные препараты от аритмии

Показания для назначения антиаритмиков

Разумеется, главным показанием для лекарств от аритмии является то или иное нарушение ритма. Но врач должен четко знать, какой из препаратов показан в случае того или иного нарушения, а также в каких ситуациях лечение аритмии таблетками является потенциально опасным.

1 класс

Итак, для назначения препаратов первого класса является возникновение у пациента таких типов аритмии, как:

1. Мерцание-трепетание предсердий (пароксизмальная форма для новокаинамида), особенно обусловленное синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдромом),
2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия для аймалина,
3. Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии для таблетированной формы новокаинамида,
4. Возникновение аритмии, как осложнения острого инфаркта миокарда для лидокаина,
5. Желудочковая тахикардия для лидокаина,
6. Предупреждение пароксизмов мерцательной аритмии при ВПВ-синдроме для пропафенона.

2 класс

Препараты второго класса (БАБ) показаны в случае возникновения следующих ситуаций:

• Профилактика пароксизмов наджелудочковых тахикардий,
• Ритмоурежающая терапия при постоянной форме мерцательной аритмии,
• Профилактика развития острого и повторного инфаркта миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (постоянный многолетний прием любого из бета-блокаторов последнего поколения достоверно снижает риск развития инфаркта у пациентов с высокой предрасположенностью).

3 класс

Для препаратов третьего класса показания могут быть определены в следующих ситуациях:

1. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии для кордарона,
2. Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии для соталола.

4 класс

Цели для назначения  препаратов четвертого класса следующие:

• Ритмоурежающая терапия при постоянной форме мерцательной аритмии (для таблетированных форм),
• Предупреждение пароксизмов наджелудочковой тахикардии у пациентов с частыми пароксизмами для постоянного приема таблетированных форм верапамила,
• Ритмоурежающая терапия при пароксизмальной форме мерцательной аритмии для верапамила в виде раствора для внутривенного введения,
• Невозможность приема бета-адреноблокаторов у пациентов с бронхиальной астмой и с необходимостью урежения ритма при постоянной форме мерцательной аритмии.

5 класс

Показания для применения препаратов пятого класса могут быть определены в следующих случаях:

1. Предупреждение или лечение уже имеющейся хронической сердечной недостаточности при постоянной форме мерцательной аритмии для дигоксина в таблетках,
2. Ритмоурежающая терапия при пароксизмальной форме мерцательной аритмии для внутривенного введения дигоксина,
3. Внутривенное введение аденозина при пароксизме наджелудочковой тахикардии,
4. Восстановление нормального сердечного ритма при пароксизме мерцательной аритмии для внутривенного введения калия (панангин, аспаркам),
5. Ритмоурежающая терапия при постоянной форме мерцательной аритмии для таблетированных форм калия (панангин, аспаркам).

Необходимо помнить о том, что только тахисистолическая форма мерцательной аритмии требует проведения ритмоурежающей терапии (пульс свыше 100 в минуту), а бради- и нормосистолические варианты (пульс менее 60 и 60-90 в минуту, соответственно), наряду с тахиформой пароксизмальной мерцательной аритмии, требуют экстренного восстановления ритма в любом случае.

Противопоказания для назначения антиаритмиков

Четко определенных противопоказаний для применения антиаритмиков немного, но все они должны неукоснительно соблюдаться при назначении того или иного препарата. Основными противопоказаниями являются следующие:

• Ранний постинфарктный период для пропафенона,
• Кардиогенный шок, коллапс (высокий риск развития остановки сердца вследствие асистолии) для лидокаина,
• Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости вплоть до АВ-блокады для назначения БАБ или антагонистов кальция,
• Синдром укороченного интервала QT для соталола.

Побочные  эффекты антаритмиков

Любые таблетки от аритмии могут спровоцировать ряд побочных эффектов, но это не значит, что препарат опасный или неэффективный, это означает лишь то, что предсказать индивидуальную реакцию организма на введение того или иного антиаритмика невозможно. К наиболее часто побочным эффектам относятся следующие:

1. Для новокаинамида — резкое снижение артериального давления вплоть до коллапса, именно поэтому новокаинамид при пароксизме мерцательной аритмии следует вводить совместно с мезатоном, который позволяет поддерживать артериальное давление на допустимом уровне.
2. При внутривенном введении лидокаина в редких случаях возможно развитие фибрилляции желудочков и остановки сердца, особенно это может возникнуть при лечении нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда.
3. При внутривенном введении или при пероральном приёме бета-блокаторов может развиться атрио-вентрикулярная блокада различной степени, вплоть до полного блока. Последнее состояние опасно для человека, так как частота сердечных сокращений уменьшается до 30-35 в минуту, вследствие чего наступает гипоксия головного мозга.  При постоянной форме мерцательной аритмии такая блокада носит название синдрома Фредерика.
4. Во время быстрого введения сердечных гликозидов  (внутривенно строфантин, дигоксин) также может возникнуть фибрилляция желудочков.

Из наиболее часто встречаемых побочных эффектов следует отметить такие, как тошнота, аллергические реакции, чувство разбитости, боли в животе.

Несмотря на то, что при приеме ряда препаратов могут возникать побочные эффекты, многие антиаритмики являются взаимозаменяемыми, например, для предупреждения частых пароксизмов мерцания предсердий пациенту могут быть назначены препараты из разных групп – бета-блокаторы, сотагексал, пропанорм, кордарон, аллапинин и др.

В заключение следует отметить, что при наличии любых из нарушений сердечного ритма пациент ни в коем случае не должен заниматься самолечением, потому что прием таблеток от аритмии без назначения врача является опасным. Исключение составляют случаи, когда пациент уже обучен врачом для приема тех или иных лекарств от аритмии. Например, при появлении перебоев в сердце и неритмичного частого пульса (более 120 в минуту) пациент (по предварительному показанию врача!) до приезда бригады скорой медицинской помощи может самостоятельно рассосать таблетку анаприлина, принять таблетку пропанорма или дигоксина.

Видео: лекция по препаратам от аритмии