Обширный инфаркт: развитие, последствия, прогноз и лечение

В последние годы все большее количество заболеваний «молодеет», возникая у лиц трудоспособного возраста. Особенно это касается сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и острого инфаркта миокарда. Однако, если знать, как правильно питаться, какими нагрузками заниматься, можно не только отсрочить возникновение кардиологической патологии до пожилого возраста, но и вообще прожить долгую жизнь со здоровым сердцем. Тем не менее, иногда бывает так, что у пациента на фоне полного здоровья и физического благополучия внезапно возникает обширный инфаркт миокарда. И вот тут лечащему доктору приходится задумываться, как грамотно реабилитировать пациента, чтобы минимизировать ранние и отдаленные последствия перенесенной кардиологической катастрофы?

Перенесенный обширный инфаркт, в том случае, если пациент выжил после него, несет опасность не только в виде высокого риска осложнений, но и в снижении трудоспособности, ведь он является инвалидизирующим заболеванием. Это довольно неприятная ситуация для молодого контингента больных, потому что многие пациенты в возрасте около сорока-пятидесяти лет отказываются от присвоения группы инвалидности и продолжают работать в прежнем ритме. Именно этой категории больных врач должен разъяснить необходимость охранительного режима, коррекции образа жизни и полноценной реабилитации (как правило, с длительным больничным листом). Да, действительно, работать после этого можно, но только тогда, когда врач определит низкий риск повторного некроза и других неблагоприятных последствий.

Для того, чтобы знать, как повысить выживаемость, а также улучшить трудовой прогноз и прогноз для здоровья после этого, необходимо понимать, почему возникает данное заболевание, как вовремя его распознать и какие мероприятия необходимо провести в течение первых минут и часов, чтобы нивелировать последствия патофизиологических изменений в миокарде — сердечной мышце.

Причинные факторы и симптоматика обширного инфаркта миокарда

Итак, патология развивается внезапно при уже существующей ишемической болезни сердца. И тот, и другой варианты характеризуются закупоркой (окклюзией) коронарных сосудов, которые питают кислородом саму сердечную мышцу. Закупорка возникает не только вследствие повышенного тромбообразования в крови, но в результате отложения избыточных частиц холестерина на внутренней стенке коронарного сосуда с формированием атеросклеротической бляшки. В тот момент, когда бляшка дестабилизируется, на ее покрышке фиксируется избыточное количество тромбоцитов, потому что частицы холестерина являются инородным телом, и в итоге образуется тромб, способный полностью лишить кислорода кровоснабжаемый участок миокарда.

В течение первых нескольких минут такой острейшей гипоксии формируется участок некроза (погибшей сердечной ткани). В том случае, если бляшка стабильная, и на ней не оседают микротромбы, она все равно может привести к острому обширному инфаркту миокарда, так как при выбросах адреналина в кровь происходит спазм сосудов, в том числе и коронарных артерий. Если стеноз коронарной артерии не является гемодинамически значимым, но произойдет острый спазм этой артерии, в подавляющем большинстве случаев разовьется отмирание тканей, потому что через забитый и спазмированный сосуд кровоток осуществляться не будет.

Как правило, острейшая гипоксия, приведшая к некрозу сердечных тканей, клинически проявляется острой, нестерпимой болью в области сердца (возле грудины, в левой половине грудной клетки, в межлопаточном пространстве или в области живота). Эта боль отличима от обычного приступа стенокардитических болей тем, что при приеме нитроглицерина под язык не утихает и не исчезает через 15-20 минут. В случае обширного инфаркта у пациента могут развиться кардиогенный шок с падением артериального давления, с потерей сознания, а также острая левожелудочковая недостаточность (в форме отека легких).

типичная ирридация болей при хронической стенокардии и остром инфаркте

Зачастую переносимый инфаркт никак себя не проявляет или манифестирует незначительными загрудинными болями, расцениваемыми самим пациентом как обычный приступ стенокардии. В этих случаях о перенесенном обширном инфаркте пациент может узнать после проведения ЭКГ с наличием характерных признаков рубцовых изменений на пленке. Именно в связи с этим, согласно последним рекомендациям кардиологов, любой дискомфорт в грудной клетке должен расцениваться как признак ОКС (острого коронарного синдрома), который при отсутствии должного лечения приводит к развитию инфарктного повреждения.

Рисунок: изменения на ЭКГ при разных формах и стадиях инфаркта миокарда (ИМ)

Таким образом, любому пациенту с интенсивными болями в области сердца, либо с ощущением дискомфорта в грудной клетке необходимо понимать — подобные симптомы, не исчезающие после трехкратного приема нитроглицерина под язык, должны быть расценены как предынфарктное состояние и являются поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи или для самостоятельного обращения к врачу. Помните, что своевременное оказание медицинской помощи при такой симптоматике достоверно повышает шансы на выживаемость и улучшает долгосрочный прогноз!

Каковы последствия обширного инфаркта?

Обширное повреждение приводит к некрозу всей толщи сердечной мышцы по нескольким стенкам левого желудочка. Именно поэтому в остром периоде (первые трое суток) часто встречаются различные осложнения. В более, чем 15% всех случаев у пациентов отмечаются кардиогенный шок (в течение первых часов от начала болевого синдрома), нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия). Эти осложнения без должного лечения способны привести к летальному исходу.

Не менее опасным осложнением обширного инфаркта является формирование аневризмы стенки левого желудочка. Аневризма формируется по мере образования рубцовой ткани вместо нормальной мышечной ткани сердца. Рубцовая ткань начинает замещать некротизированные ткани спустя пару-тройку недель от момента повреждения миокарда. В связи с тем, что эта ткань является более тонкой и менее эластичной, она не способна растягиваться под кровяным давлением в полости левого желудочка так, как растягивается здоровая мышца. Таким образом, формируется выпячивание, называемое аневризмой.

Именно для предупреждения аневризмы левого желудочка пациентам на протяжении острого периода болезни (трое суток) следует соблюдать строгий постельный режим, а в подостром периоде (до двух-трех недель) – полупостельный, так как любой скачок артериального давления при даже минимальной физической нагрузке способен спровоцировать развитие аневризмы.

Уже сформировавшаяся аневризма опасна тем, что может разорваться, моментально приведя к летальному исходу. Однако, длительный строгий постельный режим способен привести к повышенному тромбообразованию в сосудистом русле, что чревато развитием тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому пациент должен получать полноценную реабилитацию с минимальным курсом лечебной физкультуры еще во время пребывания в отделении кардиологии.

Из отдаленных последствий заболевания следует отметить быстрое прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Это заболевание, в свою очередь, также имеет множество осложнений, которые способны спровоцировать летальный исход в молодом возрасте. Для предупреждения развития ХСН пациент с первого дня должен принимать препараты, обладающие кардиопротективными свойствами. К таким препаратам относятся ингибиторы АПФ, например, эналаприл, периндоприл, квадриприл и др. В случае непереносимости иАПФ пациенту назначаются блокаторы рецепторов к ангиотензиногену II – лозартан, валсартан и др.

Таким образом, для того, чтобы улучшить отдаленный прогноз, пациенту необходимо четко выполнять рекомендации врача, регулярно принимать назначенные препараты, а также ежегодно выполнять эхокардиоскопию (УЗИ сердца).

Как оказать неотложную помощь при обширном инфаркте, чтобы минимизировать последствия?

Почему же прогноз так зависит от своевременности полученной помощи? Все дело в том, что для максимальной эффективности лечения обширного инфаркта пациенту в первые 12 часов от развития болевого синдрома должны быть обязательно введены непрямые антикоагулянты – гепарин, альтеплаза, стрептокиназа, а также антиагреганты – брилинта, клопидогрель, аспирин.

По данным различных исследований, доказано, что из всех пациентов с обширным инфарктом миокарда доля летальных случаев в группе, получавших антикоагулянты, составила всего 15%, в то время, как в группе, не получавших антикоагулянты – более 30%. То есть пациенты, несвоевременно обратившиеся за помощью, и, следовательно, несвоевременно получившие антикоагулянты, погибают в два раза чаще, чем получившие.

установка стента в зону закупорки сосуда

Быстрое введение данных препаратов необходимо потому, что в первые 12 часов от момента окклюзии еще вполне возможно ограничить зону повреждения миокарда, и тем самым снизить распространение некроза по сердечной мышце. То же самое относится и к неотложному проведению операции стентирования, когда стент, установленный в просвет коронарной артерии, способствует восстановлению кровотока по данному участку миокарда (реваскуляризации). Подобное вмешательство необходимо выполнять в первые 24 часа, если же пациент не был вовремя доставлен в отделение рентгено-сосудистой хирургии, вмешательство рекомендуется проводить не ранее 2-х недель от перенесенного инфаркта.

Таким образом, своевременное введение антикоагулянтов и антиагрегантов, а также своевременное проведение высокотехнологичных видов медицинской помощи (стентирование) достоверно предупреждает расширение зоны повреждения миокарда и, тем самым, улучшает прогноз.

Как пациенту помочь себе в первые минуты от появления болевого синдрома?

В первую очередь, при хорошей переносимости препаратов нитроглицерина, пациент должен принять таблетку или одну дозу нитроспрея под язык. При отсутствии эффекта, когда боль сохраняется, необходимо принять еще одну дозу также под язык через 5-7 минут. При отсутствии эффекта от повторных двух доз следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. При этом следует точно описать характер болей в сердце. В том случае, если пациент дома один, входную дверь необходимо оставить открытой (на случай потери сознания), и разжевать таблетку аспирина. Если у пациента в домашней аптечке имеется клопидогрель, необходимо выпить одну таблетку (75 мг), (при отсутствии признаков кровотечения).

Первая помощь до приезда скорой помощи – принять две-три дозы нитроглицерина под язык (если нет гипотензии) и разжевать таблетку аспирина.

Прогноз после обширного инфаркта

В связи с тем, что данное заболевание является крайне опасным состоянием, смертность от него без лечения составляет более 40% среди всех пациентов, перенесших инфаркт. Казалось бы, цифра не слишком значительная, ведь почти 60% пациентов без лечения спокойно переносят инфаркт «на ногах» и узнают о нем лишь после проведения ЭКГ. Но это лишь кажущаяся стабильность, потому что у пациентов с инфарктом без лечения часто возникают не только повторные инфаркты, тромбоэмболии и нарушения ритма, но и появляется высокий риск внезапной сердечной смерти.С

мертность пролеченного согласно стандартам инфаркта составляет менее 15%, то есть прогноз для большинства пациентов все таки благоприятный.

Тем не менее, из представленной таблицы видно, что смертность в России, по сравнению с другими странами, ниже в 2-4 раза:

Трудовой прогноз на первом году после заболевания неблагоприятный, человек не должен заниматься трудовой деятельностью, и ему присваивается III группа инвалидности. Эта группа переустанавливается ежегодно, и если на протяжении года у пациента при обследовании сердца получены удовлетворительные результаты, инвалидность может быть снята, а пациент может работать.

Реабилитация после обширного инфаркта

Медицинское восстановление пациента после инфаркта должно осуществляться совместно кардиологами, реабилитологами и врачами ЛФК. Реабилитация проводится в первые несколько месяцев после заболевания, чаще пациента сразу после выписки из кардиологического стационара направляют в санатории специфического типа или в больницы восстановительного лечения. В этих учреждениях используются следующие принципы восстановления пациентов:

• Применение комплексных программ реабилитации пациентов в стационаре, после трансмурального инфаркта и/или эпизодов прогрессирующей стенокардии;
• Использование программ восстановительного лечения и профилактики трансмурального инфаркта у пациентов на фоне стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) со стенокардией, а также на фоне аритмии с хронической сердечной недостаточностью, функционального класса 2-3;
• Использование комплексных программ с лечебной, диагностической и профилактической целью у пациентов с кардиальными и церебро-васкулярными осложнениями гипертонической болезни (как фактора риска обширного инфаркта и аневризмы левого желудочка).

Подобные учреждения существуют в любом крупном городе, например в Москве и в Санкт-Петербурге реабилитация проводится в Центральной клинической больнице восстановительного лечения (в деревне Голубое Солнечногорского района Московской области) и СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (в г. Сестрорецк Санкт-Петербурга, ул. Борисова, д.9).

Видео: ТВ-программы об инфаркте миокарда и восстановлении после него