Люмбальная пункция: техника выполнения, показания и противопоказания

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция. Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление. Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Немного эмбриологии

В процессе развития плода головной и спинной мозг развиваются из нервной трубки. Все, что имеет отношение к нервной системе – нейроны, сплетения, периферические нервы, расширения, или цистерны с желудочками, ликвор, – имеет единое происхождение. Поэтому по составу спинномозговой жидкости, взятой из каудального (хвостового) отдела спинномозгового канала, можно судить о состоянии всей нервной системы.

В процессе роста плода костный остов спинномозгового канала (позвонки) растет быстрее, чем нервная ткань. Поэтому спинномозговой канал заполнен спинным мозгом не весь, а только до 2-го поясничного позвонка. Далее до места соединения с крестцом имеются только тонкие пучки нервных волокон, которые свободно свисают внутри канала.

Такое строение позволяет прокалывать спинномозговой канал без боязни повреждения вещества мозга. Выражение «пункция спинного мозга» неправильно. Никакого мозга там нет, есть только оболочки мозга и ликвор. Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство. Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Цели поясничной пункции

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

• получения биоматериала для исследования в лаборатории;
• определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
• эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
• введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций. Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие. Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Показания и противопоказания

Показания для люмбальной пункции такие:

• энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
• подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
• подозрение на злокачественный процесс;
• аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека. Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга. Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают. Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними. Область будущего прокола обкладывают стерильным бельем, образуя операционное поле. Место прокола обрабатывают йодом, затем смывают йод спиртом, при необходимости предварительно удаляют волосы. Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Показатели, определяемые в ликворе

Лаборатория изучает такие параметры:

1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Таблица осложнений при люмбальной пункции

Осложнение	Механизм
осевое вклинение	резкое смещение мозговых структур, при котором происходит сдавление в костном кольце. В настоящее время встречается крайне редко в связи с тем, что диагностическое оборудование повсеместно доступно
менингизм	раздражение мозговых оболочек, проявляющееся головной болью, тошнотой, напряжением затылочных мышц
инфекции нервной системы	возникают при нарушении антисептических правил, когда микробы проникают в спинномозговой канал на игле с поверхности кожи спины, в настоящее время бывает редко
сильные головные боли	окончательный механизм неясен, связывают с изменением давления ликвора и нарушением его циркуляции
корешковые боли	возникают при прокалывании тонких нервных волокон, повреждении их пункционной иглой
кровотечения	при приеме антиагрегантных средств, болезнях свертывающей системы крови
эпидермоидная киста	возникает при заносе клеток эпидермиса в церебральный канал
менингеальная реакция	изменение показателей ликвора после введения лекарств или контрастных средств

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр).