Лечение аневризмы сосудов головного мозга: операции по удалению и последствия, реабилитация и восстановление, как удаляют без хирургии?

Лечение церебральных аневризм – это комплекс мероприятий, целью которых является полное выключение расширенного участка артерии из кровотока. В большинстве случаев лечение оперативное, выбор той или иной техники определяется характеристиками образования и общим состоянием больного.

Любая операция выполняется в сочетании с лекарственной терапией, которая является этапом предоперационной подготовки, проводится во время вмешательства и пожизненно продолжается после него.

Показания, при которых необходимо удаление

Показания к удалению:

• Наличие жалоб;
• Ширина шейки аневризмы более 4 мм;
• Веретеновидная форма;
• Атеросклероз;
• Тромбообразование;
• Расслоение;
• Отхождение от аневризмы функционально значимых сосудов;
• Нарушение зрения;
• В анамнезе – неудачная попытка эндоваскулярного вмешательства;
• Размер более 10 мм;
• Отек мозга;
• Увеличение диаметра сосуда более чем в 2,5 раза;
• Рост более 0,75 мм за полгода;
• Гипертензия;
• Разрыв с кровоизлиянием;
• Дислокация мозга;
• Обмороки;
• Гидроцефалия;
• Сдавление костей черепа и мозговых структур;
• Расположение аневризмы под углом более 120 градусов к вовлеченной артерии.

Когда и как лечить без операции?

При диаметре образования менее 3 мм устанавливается динамическое наблюдение через 6 и 12 месяцев со дня постановки диагноза, далее – через каждые 2 года. Наблюдение включает:

• Церебральную ангиографию, КТ или МРТ головного мозга;
• Консультации нейрохирурга;
• Лабораторный скрининг;
• Контроль артериального давления.

Консервативная терапия направлена на лечение сопутствующих заболеваний. Применяемые препараты:

• Антиагреганты и антикоагулянты;
• Препараты инсулина;
• Блокаторы кальциевых каналов;
• Бета-блокаторы;
• Ингибиторы АПФ;
• Мочегонные.

Противопоказания и врачебная тактика

Абсолютных противопоказаний не существует.

Относительные противопоказания:

• Обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы;
• Острые и обострение хронических инфекционных заболеваний;
• Декомпенсированный сахарный диабет;
• Сепсис;
• Органная недостаточность (печеночная, почечная, сердечно-легочная);
• Ситуации, когда риск операции превышает риск осложнений (определяются индивидуально).

В данном случае лечение направлено на стабилизацию общего состояния и устранение симптомов. По показаниям могут быть использованы:

• Противомикробные средства (санация очагов инфекции);
• Мочегонные (при сердечной недостаточности, отеке мозга);
• Антиаритмики;
• Ноотропы;
• Препараты для улучшения микроциркуляции;
• Кортикостероиды и НПВС.

При выраженной гидроцефалии проводится паллиативное вмешательство — установка дренажа для оттока ликвора.

Способы хирургического лечения аневризмы сосудов головного мозга

Оперативное лечение может быть открытым и эндоваскулярным. Открытое вмешательство подразделяется на реваскуляризирующее и микрохирургическое:

• Микрохирургические операции выполняются больным до 60 лет, при доступном расположении аневризмы и частичном тромбообразовании. Данный метод также может быть вторым этапом эндоваскулярного лечения;
• Реваскуляризирующие вмешательства проводятся при угрозе осложнений, ишемии мозга, полном тромбозе пораженной артерии, недостаточном коллатеральном кровообращении. Также данный метод используется, если от аневризмы отходят функционально значимые сосуды;
• Эндоваскулярное лечение показано пациентам старческого возраста, при поражении позвоночной артерии и синусов мозга, отсутствии угрозы осложнений.

Хирургия в случае разрыва

Разрыв является прямым показанием к экстренной операции независимо от имеющихся противопоказаний. Сразу при поступлении больного проводится минимум диагностических процедур (КТ, ангиография), за которыми следует открытое вмешательство. Лечение выполняет бригада нейрохирургов в условиях гипотермии головного мозга.

Клинические рекомендации

Скачать клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся аневризм головного мозга. Ассоциация нейрохирургов России, Москва, 2015 г. Скачать клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга. Д.М.Н., проф., акад. ран В.В. Крылов, Д.М.Н., проф. Ш.Ш. Элиава, Д.М.Н. С.Б. Яковлев, Д.М.Н. А.С. Хейреддин, Д.М.Н. О.Б. Белоусова, К.М.Н. Н.А. Полунина. Скачать клинические рекомендации по лечению «сложных» аневризм головного мозга. Ассоциация нейрохирургов России, Москва, 2015 г. Скачать рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России 20.06.2012 г – г. Новосибирск.

Операции по удалению артериальных аневризм головы

Рассмотрим, как удаляют аневризму головного мозга разными хирургическими техниками.

Эндоваскулярная эмболизация

Представляет собой малоинвазивную операцию по введению в аневризму искусственных эмболизирующих веществ. После того, как эмболизат затвердевает, кровоток в аневризме прекращается.

Подготовка:

• Лабораторное обследование;
• Консультации анестезиолога и хирурга;
• За сутки до проведения — КТ или ангиография.

Техника выполнения:

1. Местная анестезия.
2. Разрез кожи над проекцией бедренной артерии.
3. Введение в артерию проводника с катетером.
4. Проведение катетера до аневризмы.
5. Удаление проводника.
6. Введение в катетер контрастного вещества и визуализация аневризмы.
7. Введение через катетер эмболизата (баллона или стента, содержащего хирургический клей).
8. Заполнение аневризмы эмболизатом.
9. Извлечение катетера и наложение швов на область бедра.

Длительность операции – 45-60 минут. Реабилитация длится от 2 до 14 дней.

Микрохирургическая техника

Представляет собой выключение аневризмы из кровотока посредством установки на ее шейку искусственной клипсы.

Подготовка:

• Консультирование хирурга, анестезиолога;
• Лабораторный скрининг;
• Коррекция АД;
• Сбривание волос с кожи головы в области операционного поля;
• За сутки до операции — КТ или ангиография.

Техника:

1. Общее обезболивание.
2. Подключение монитора для контроля правильности операции.
3. Разрез кожи головы в области операционного поля.
4. Вскрытие черепа.
5. Обнаружение аневризмы.
6. Наложение хирургической клипсы на шейку аневризмы.
7. Проверка эффективности клипирования (мониторирование).
8. Восстановление герметичности черепа.
9. Ушивание мягких тканей.

Продолжительность операции: 1,5-3,5 часа. Время реабилитации: от 4 недель до 6 месяцев.

Реваскуляризирующее вмешательство

Представляет собой открытую операцию с трепанацией черепа, в ходе которой проводится удаление аневризмы и создание нового пути кровотока между сохранными артериями.

Подготовка:

• Лабораторный скрининг;
• Церебральная ангиография, КТ (МРТ);
• Консультации нейрохирурга и анестезиолога;
• Прием дезагрегантов (аспирин 75 мг) в течение недели до операции.

Виды:

• ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз – создание анастомоза «конец в конец» между средней мозговой (СМА) и поверхностной височной (ПВА) артериями. ПВА соединяется с СМА через трепанационное отверстие, образуя новый путь внутримозгового кровообращения;
• ЭИКА – экстра-интракраниальный анастомоз – соединение ветвей наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонных артерий. В качестве шунта (соединительного мостика) используют сегмент лучевой артерии. Шунт соединяют с концами ВСА и НСА, предварительно выведя ВСА на поверхность черепа через трепанационное отверстие;
• ИИКА – интра-интракраниальный анастомоз – операция по соединению артерий внутри полости черепа. Анастомоз создают между передними или задними мозговыми артериями (ПМА, ЗМА), ветвями СМА. Разновидностью ИИКА является реимплантация – отсечение сегмента пораженной артерии, исходящей из аневризмы, и его последующее вшивание в ближайший артериальный сосуд.

ЭИКМА, ЭИКА и ИИКА проводятся по одному алгоритму и отличаются только видами анастомоза.

Техника:

1. Общее обезболивание.
2. Гипотермия головного мозга.
3. Подключение монитора.
4. Трепанация черепа.
5. Выделение сосуда-реципиента.
6. Удаление аневризмы.
7. Выделение сосуда-донора и его подведение к сосуду-реципиенту.
8. Создание анастомоза.
9. Восстановление герметичности черепа.
10. Ушивание мягких тканей.

Время проведения: 3,5-8 часов (зависит от оснащения, количества хирургов в бригаде). Время реабилитации: от 1 месяца до полугода.

Правила реабилитации и восстановления после удаления

Ранний послеоперационный период (до 2 суток) проходит в условиях реанимации. Выполняются стабилизация давления и жизненных функций, контроль эффективности операции (ангиография, КТ), введение плазмозаменителей, дезинтоксикация.

Дальнейшая реабилитация проводится в стационаре и включает:

• ТКДГ (транскраниальную допплерографию) ежедневно в течение 14 дней для контроля состоятельности анастомоза;
• Прием антиагрегантов и антикоагулянтов;
• Обогащенное питание;
• Раннюю активизацию для профилактики пролежней и пневмонии;
• Дыхательную гимнастику;
• Пассивную физическую нагрузку под наблюдением реабилитолога, врача ЛФК;
• Занятия с психологом, логопедом.

Стационарное долечивание длится до 4 недель, после чего пациент переходит под амбулаторное наблюдение хирурга и невролога. Прием аспирина и антикоагулянтов продолжается в течение 6-12 месяцев.

Во время реабилитации запрещены алкоголь, переедание, стрессы и повышенные физические нагрузки (ношение тяжестей, спорт).

Последствия и осложнения

Ближайшие осложнения:

• Несостоятельность или отрыв анастомоза;
• Инфицирование;
• Повторное кровотечение;
• Инсульт;
• Гидроцефалия.

Отдаленные последствия:

• Тромбоз анастомоза;
• Снижение зрения, слуха;
• Неврологический дефицит (снижение когнитивных функций и социализации, изменения личности);
• Рецидив аневризмы.

Способы предотвращения:

• Постельный режим до клинического улучшения;
• Физический и эмоциональный покой;
• Прием гипотензивных препаратов, статинов, антиагрегантов и антикоагулянтов;
• При ухудшении состояния – обращение к лечащему врачу.

Жизнь после лечения

Качество жизни зависит от сопутствующих заболеваний, неврологических нарушений и возраста больного. При своевременном лечении и отсутствии осложнений срок и качество жизни не изменены.

Пациентам рекомендованы:

• МРТ (КТ) головного мозга через 3 и 6 месяцев, далее – 1 раз в год для контроля состояния анастомоза;
• Диета с ограничением сахара, соли, жареной пищи;
• Отказ от вредных привычек;
• Нормализация веса;
• Пожизненное диспансерное наблюдение.

Лечение аневризм мозговых сосудов направлено на сохранение качества жизни, устранение симптоматики, а в ряде случаев – на спасение жизни больных. Своевременное лечение способствует профилактике осложнений и благоприятному прогнозу для выздоровления. Независимо от метода проведенной терапии всем пациентам рекомендовано придерживаться здорового образа жизни и находиться на пожизненном диспансерном учете.

Полезное видео

Что такое церебральная аневризма и как ее лечат — в программе «Жить здорово»: