Гифема: что это, причины, признаки, лечение, прогноз

Гифема – излитие крови в переднюю камеру глаза. Передняя камера глаза это полость ограниченная эндотелием роговицы (передняя прозрачная наиболее выступающая часть глаза) и радужкой, цветной округлой мембраной с отверстием (зрачком) в центре. Роль дорзальной границы передней камеры глаза в зрачковой области несет передняя лентикулярная капсула. В здоровом глазу передняя камера заполнена идеально прозрачной жидкостью, которая называется влага передней камеры, выполняющей ряд важнейших функций, включая светопроведение от роговицы к хрусталику.

Центральное звено в патогенезе гифемы глаза – разрыв капилляров радужки, иногда кровь перетекает во фронтальную камеру из более глубоко лежащих структур глаза.

Причины гифемы

Превалирующий этиологический фактор гифемы физическая травма, имеющая два основных вида:

• Проникающее (открытое) повреждение глазного яблока – такой тип травмы, при котором внутренние структуры органа зрения (стекловидное тело, сосудистая, радужная, сетчатая оболочки) выходят наружу. Доминирующая причина подобной травмы – воздействие острого предмета (металлическая стружка, игла, осколки стекла), однако не исключена возможность формирования открытой травмы глазного яблока от воздействия тупого предмета;
• Непроникающая (закрытая) травма глазного яблока возникает, когда целостность склеры и роговицы сохранена, однако внутренние элементы глаза, в своей структуре содержащие сосуды, в результате воздействия тупого предмета подверглись механическому разрушению, и кровь попала во фронтальную камеру глаза.

На втором месте по частоте встречаемости причин гифемы стоят болезни глазного яблока, которые сопровождаются формированием ранее не существовавших сосудов внутри его. Данный процесс называется неоваскуляризация, такие сосуды по своему строению несовершенны, имеют сниженную эластичность и легко повреждаются, вызывая кровоизлияния во фронтальную камеру глаза. К числу таких заболеваний относятся:

1. Сахарный диабет, а именно его частное проявление диабетическая микроангиопатия, которая выражается в повреждении внутренних артерий глаза;
2. Тромбоз и эмболия венозного русла сетчатой оболочки;
3. Отслойка сетчатки нетравматического генеза;
4. Офтальмологические опухоли;
5. Эндофтальмиты, увеиты, иридоциклиты – воспаление внутренних компонентов глазного яблока.

Нередко первопричиной развития гифемы или мощным предрасполагающим фактором являются общие заболевания организма:

• Интоксикационный синдром (алкоголизм, наркомания, профессиональные вредности);
• Снижение свертываемости крови, обусловленное приобретенными и наследственными факторами;
• Онкологические заболевания, в особенности лейкозы, а также опухоли, сопровождающиеся выраженным метастазированием;
• Болезни системы иммунитета с аутоагрессией (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм).

Отдельным пунктом причины гифемы можно указать ятрогению – состояние, когда кровь в передней камере глаза появляется вследствие каких либо воздействий в рамках оказания медицинской помощи: «кровавых», сопровождающихся использованием скальпеля или «бескровных», основанных на использовании офтальмологического лазера, операциях.

Классификация гифемы

Компоненты крови имеют несколько большую удельную плотность в сравнении с жидкостью заполняющей фронтальную камеру, что и определяет их устойчивую локализацию в нижней части глаза. Основополагающим критерием степени гифемы является уровень, до которого фронтальная камера глаза наполнена кровью, при нахождении человека в положении «стоя». Выделяют 4 степени тяжести гифемы:

1. 

   степени гифем

   Первая степень выставляется, когда уровень крови в виде полумесяца за роговицей не поднимается выше третей части высоты радужки;

2. Вторая степень — уровень выше трети, но ниже середины;
3. Третью степень гифемы подтверждают, когда уровень темной жидкости за роговицей выше половины, однако узкая светлая полоска сохраняется у верхнего края радужки;
4. В самых тяжелых случаях, когда вся передняя камера глаза тотально заполнена кровью, ставят четвертую степень, которая среди офтальмологов называется «черный глаз».

Представленная классификация гифемы носит практический и прогностический характер, помогая избрать соответствующую лечебную тактику, дает объективную базу для определения возможных остаточных явлений гифемы.

Видео: примеры гифем — при контузии и после операции

Симптомы гифемы

Выраженность симптоматики кровоизлияния во фронтальную камеру глаза прямо пропорциональна объему крови в нее излившейся, кроме того определенное значение имеет первопричина гифемы. К наиболее распространенным жалобам относятся:

• 

  примеры гифем

  При взгляде в зеркало четко заметен уровень красно-черной жидкости во фронтальной камере глаза, что вызывает обоснованные переживания у человека;

• Практически все больные отмечают падение остроты зрения, что обусловлено резким падением оптических свойств влаги передней камеры, поскольку даже мизерная примесь клеточных элементов крови значительно рассеивает свет, что зрительно определяется как туман или пелена перед глазами;
• При 2-й и 3-й стадиях гифемы появляется специфическая жалоба – слепота в положении лежа, когда кровь под воздействии силы тяжести в горизонтальном положении покрывает зрачок, препятствуя проникновению света в светочувствительную зону глаза, но как только человек принимает вертикальное положение – зрение восстанавливается;
• При 4-й степени гифемы появляется стойкая слепота;
• Фотофобия – ощущение дискомфорта, рези, боли, сопровождающиеся слезотечением при воздействии яркого света;
• Боль в области больного глаза, может являться как проявлением травмы, так и следствием непосредственно гифемы.

спонтанная гифема после кардиохирургии

Диагностика гифемы

У любого врача, имеющего представление об офтальмологических болезнях, установление диагноза гифема глаза обычно не сопряжено с каким-либо сложным диагностическим поиском по причине яркой симптоматики, а также доступных и несложных в понимании диагностических манипуляций:

1. Осмотр глаза позволяет установить присутствие геморрагического компонента в составе влаги фронтальной камеры глаза, как незначительных ее количеств, так и тотальной гифемы;
2. Тонометрия – проводится как при первичном приеме, так и в динамике, поскольку параметры внутриглазного давления ориентируют в выборе метода лечения и дают представление о прогнозе заболевания;
3. Визометрия – показатели остроты зрения в динамике лечения являются объективным параметром его успешности;
4. Офтальмоскопия, биомикроскопия – методы исследования, позволяющие детально изучить элементы глаза расположенные за роговицей, а также установить источник кровотечения;
5. Гониоскопия – метод целенаправленного и детального изучения передней камеры глаза, позволяющий визуализировать сам поврежденный сосуд, а также оценить последствия гифемы;
6. Ультразвуковое сканирование (А и В) чаще производится при тотальной гифеме, когда визуальное исследование внутренней анатомии глаза исключено;
7. Исследование системы гемостаза, для диагностики, а также последующей коррекции дефектов свертывающей системы крови;
8. Большое значение имеет общий анализ крови, который дает информацию о состоянии организма в целом, а также помогает в диагностике серповидноклеточной анемии, которая часто проявляется гифемой.

Лечение гифемы

Первым этапом лечения является борьба с причиной вызвавшей гифему: травмой, опухолью, гемофилией и прочими заболеваниями. Затем, в зависимости от стадии гифемы, эффективности лечения, а также наличия осложнений производится консервативное или оперативное лечение.

Консервативное медикаментозное лечение назначается при 1-2 стадиях гифемы без признаков осложненного течения и подразумевает 2 основных направления: предотвращение повторного кровоизлияния, которое часто происходит на 3-5 сутки и нередко более интенсивное, чем первое, а также профилактику возможных осложнений. Данные цели достигаются следующими методами:

• Мидриатики – препараты расширяющие зрачок (Атропин) препятствуют возникновению спаек между радужкой и хрусталиком, купируют фотофобию, уменьшают боль;
• Кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) гормональные противовоспалительные препараты, которые составляют базис терапии гифемы, одновременно воздействуя на большинство звеньев патогенеза, значительно улучшая прогноз заболевания;
• Аминокапроновая кислота – редуцирует вероятность рецидива кровоизлияния, повышая свертываемость крови;
• Постоянное ношение защитной повязки на глазу способствует поддержанию зрачка в расширенном состоянии, снижает нагрузку на глаз в целом;
• Строгий постельный режим – вставать разрешено только при крайней необходимости, например для посещения туалета;
• Поза в постели как для сна, так и для бодрствования с поднятым на 45° туловищем;
• Внимательное отслеживание признаков рецидива внутриглазного кровотечения и роста внутриглазного давления, при появлении которых необходимо незамедлительно обратится к врачу.

Нередко к клинической симптоматике гифемы присоединяется высокое внутриглазное давление, которое после объективного подтверждения (тонометрии) обязательно необходимо лечить. Коррекцию внутриглазного давления достигают применением комплекса препаратов:

1. Простагландины и их синтетические аналоги (Рескула, Траватан), быстро, в течение десятков минут снижают офтальмотонус.
2. Симпатомиметики (Тимолол) при совместном применении ингибиторов карбоангидразы (Дорзоламид) взаимодействуя значительно снижают выработку внутриглазной жидкости;
3. Альфа адреномиметики (Бримонидин) улучшает отток жидкости из передней камеры глаза, при этом снижает ее выработку, что снижает давление;
4. Ацетазоламид (Диакарб) снижает тонус глазного яблока за счет мочегонного эффекта.

Оперативное лечение проводится далеко не всем пациентам, поскольку вмешательство во внутреннюю среду глаза всегда несет в себе риск воспалительных осложнений. Операцию проводят лишь тогда, когда прогноз исхода гифемы глаза превышает возможные риски операции.

Показаниями к операции являются:

• За десять дней терапии гифемы не произошло полного рассасывания крови – неэффективность терапевтического лечения;
• Ранее жидкая кровь свернулась – подобные свертки в передней камере глаза самостоятельно никогда не рассасываются;
• Объективно подтвержденное методом визуального (микроскопического) контроля пропитывание роговицы элементами крови;
• При адекватной терапии высокого внутриглазного давления на протяжении пяти дней его уровень сохраняется выше 50 мм рт. ст.

Операция производится таким образом, чтобы количество манипуляции было минимальным. Изначально производится два парацентеза (небольших разреза до 1 миллиметра длиной) расположенных диаметрально противоположно, затем в переднюю камеру глаза через один из разрезов крайне аккуратно вводится сбалансированный солевой раствор (BSS или BSS PLUS), а через второе отверстие пассивно оттекает влага передней камеры с кровью. Иногда в дополнении к описанным манипуляциям проводят трабекулэктомию – рассечение внутриглазных трабекул, что снижает внутриглазное давление. Нередко опытными врачами используется бимануальная витрэктомическая система с использованием разрезов в области лимба. Особенности данной методики оказывают более деликатное воздействие за счет четко сбалансированного давления во входном и выходном разрезах.

Во время проведения операции при гифеме крайне нежелательно проводить какие-либо действия с внутренними структурами глаза – хрусталиком, радужкой или роговицей, во избежание их дополнительного травмирования.

Последствия гифемы

Прогноз при гифеме во многом сопряжен с ее стадией и адекватностью лечения. Так 1-я и 2-я стадии при соответствующем лекарственном лечении обычно подвержены бесследной инволюции и нуждается в дальнейшем лишь в профилактике основного заболевания, вызвавшего кровоизлияние во фронтальную камеру глаза. У пациентов с 3-й и 4-й стадиями, при наличии погрешностей в медикаментозном лечении и несвоевременном и запоздалом оперативном лечении не исключена возможность сохранения зрения на уровне светоощущения, когда человек может лишь отличить день от ночи.

Во многих случаях последующая утрата зрения связана не с самой гифемой, а с сопутствующими повреждениями радужки, хрусталика, роговицы, сетчатки, а также с патологией вызванной повышенным внутриглазным давлением – дистрофией зрительного нерва.

При выявлении признаков излития крови во фронтальную камеру глаза нужно в максимально сжатые сроки обратиться к врачу-окулисту, самостоятельное лечение и применение народной медицины неизбежно приведет к падению показателей остроты зрения, а возможно и к абсолютной слепоте.

Видео: специалист о гифеме