Недостаточность митрального клапана (МК): степени, причины, симптомы, лечение

Сердце по праву считается важнейшим органом в организме человека. Действительно, именно этот мышечный насос постоянно, без отдыха и перерывов, перекачивает кровь по организму, непрерывно снабжая каждую клеточку жизненно необходимым кислородом. Но для такого функционирования нужна и правильно организованная внутренняя структура. Всем известно, что клапанный аппарат сердца обеспечивает не только его каркасную структуру, но и выполняет «пропускную» функцию, обеспечивая постоянство внутрисердечной гемодинамики. Поэтому любое нарушение в работе хотя бы одного из клапанов может повлечь за собой изменения в работе всего органа. Одним из таких клапанов является митральный, по другому называемый двустворчатым, недостаточность которого без должной коррекции способна повлечь за собой крайне неблагоприятные последствия.

Итак, митральный клапан, разграничивающий полости предсердия и желудочка слева (справа аналогичный клапан носит название трикуспидального), представляет собой две тонкие пластинки, выполненные соединительной тканью, покрытые эпителием. Одной стороной эти пластинки прикреплены к клапанному кольцу (отверстие площадью около 1 кв. см. у новорожденного ребенка и 4 кв. см. у взрослого человека). Другой стороной эти пластинки направлены в полость левого желудочка, но они не провисают свободно, а их поддерживают тонкие сухожильные хорды, подобные легким пружинкам. Хорды, в свою очередь, отходят от сосочковых мышц желудочков. Подобный «пружинный» механизм способствует тому, что створки с легкостью открываются во время истекания крови от предсердия к желудочку, и плотно прикрываются в момент излития кровяной струи из желудочковой камеры в просвет аорты. Это благоприятствует тому, чтобы весь должный объем артериальной крови попал в аорту, и никакая часть его не затекла обратно в предсердную камеру. В таком случае внутрисердечная гемодинамика оказывается стабильной.

Что происходит при митральной недостаточности?

Патология двух митральных створок может являться в виде двух состояний — по типу сужения кольца (стеноза) и по типу недостаточности створок клапана. В первом варианте происходит сужение отверстия с препятствием для кровяной струи, протекающей из предсердной полости в желудочковую камеру. Во втором случае возникает неполноценное соединение клапанных створок, вследствие чего часть крови поступает обратно, в предсердную камеру, что противоречит естественному движению крови в сердечных полостях. Предсердная камера растягивается за счет увеличенного кровяного объема, вследствие чего, согласно закону Франка-Старлинга, сердечная мышца предсердия сокращается сильнее. Если постоянно, раз за разом, предсердие будет сокращаться с большей силой, чем в норме, миокард его утолщается, возникает дилатация (растяжение) и утолщение предсердной стенки. Количество крови в нем теперь уже постоянно увеличено, соответственно, крови, поступающей в предсердную камеру из кровеносной системы легких, деваться попросту уже некуда — возникает застойная сердечная недостаточность.

В то же время та часть крови, которая забрасывается обратно в предсердную камеру, не поступает в аорту — снижается сердечный выброс, что чревато уменьшением перфузии внутренних органов, и, в первую очередь, головного мозга. Таким образом, при митральной недостаточности страдает не только само сердце, но и все внутренние органы человека.

Распространенность митральной недостаточности

Самостоятельный порок (в изолированном виде) встречается довольно редко (около 0.6% и 5-10% всех случаев врожденных и приобретенных пороков сердца, соответственно). Как правило, данная патология сочетается со стенозом клапана или с пороками аорты. Среди всех пороков ревматического генеза около 14% занимает митральный порок в комбинированном виде (стеноз+недостаточность).

Почему развивается недостаточность митрального клапана?

Все факторы, способные привести к деформированию створок и самого клапанного кольца, условно можно разделить на следующие подгруппы.

1. Ревматическая недостаточность. Ревматизм, как известно, является хроническим заболеванием, возникающим вследствие перенесенной стрептококковой инфекции, поражающим сердечные ткани, суставные ткани, а также головной мозг (хорея) и кожу (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Этиология ревматизма сводится к инфекционно-аутоиммунному влиянию на сердечные ткани. Чаще развивается в детском и молодом возрасте после перенесенных ангин, хронического тонзиллита, стрептодермии и скарлатины, а также может быть спровоцирован носительством БГСА — бета-гемолитическим стрептококком группы А. Поражение тканей сердца, особенно, внутренней его выстилки, покрывающей и клапаны изнутри в том числе, является феномен антигенной мимикрии. Суть этого процесса сводится к тому, что бактерии БГСА имеют антигены, сходные с молекулами, составляющими структуру клеток в эндокарде. Иммунная система, пытаясь бороться с БГСА специфическими антителами (антистрептолизинами, АСЛ-О), поражает и собственные клетки в сердечных, суставных, кожных тканях. Вот почему через две-три недели после ангины у пациента может возникнуть дебют ревматической лихорадки. Постепенное аутоиммунное поражение приводит к расплавлению соединительной ткани и к деформации створок.

2. Неревматический порок сердца.

Данный диагноз наиболее часто фигурирует у пациентов, которые длительно страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), тем более, если они переносили инфаркты миокарда и у них сформировался постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Даже если у пациента нет инфарктов в анамнезе, а при осмотре у него выявляются признаки застойной сердечной недостаточности, необходимо подумать о том, что у него мог сформироваться неревматический порок сердца вследствие атеросклероза аорты, устья аортального клапана и стеноза коронарных артерий. В этом случае у пациента по результатам обследования диагностируется не только митральный порок по комбинированному типу (стеноз+недостаточность), но еще и сочетанный порок (митральных, аортальных и трикуспидальных створок).

3. Аутоиммунные заболевания.

Поражение сердца при ряде аутоиммунных болезней (при волчанке, синдроме Леффлера, ревматоидный артрит, склеродермия и др) может быть представлено не только поражением эндокарда с формированием этого порока, но и самой сердечной мышцы (миокарда).

4. Патология системы кровообращения. Такие болезни, как кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная), миокардиодистрофии, длительно существующая артериальная гипертензия, особенно рефрактерная к терапии и с высокими цифрами АД, с формированием гипертрофии левого желудочка, способны приводить к развитию относительной недостаточности. Это обусловлено тем, что стенки утолщенного или перерастянутого левого желудочка настолько расходятся, что створки клапана просто не в состоянии полностью примкнуть друг к другу. Поэтому такой тип МН и называется относительным, потому что первичного поражения клапана в этих случаях нет.

5. К развитию острой митральной недостаточности приводит травматическое повреждение сухожильной хорды или разрывание сосочковой мышцы, которые обеспечивают движение створок. В свою очередь, спровоцировать травматическое повреждение этих структур может внезапное начало острого инфаркта, получение сильнейшей травмы грудной клетки с ушибом сердца (вот почему торакальные хирурги так опасаются ушиба сердца при переломе ребер или переломе грудины), а также бактериальный, по-другому называемый инфекционным, эндокардит с септическим расплавлением клапанного аппарата.

6. Врожденная митральная недостаточность в изолированном виде встречается редко. Как правило, эта патология сочетается с более серьезными врожденными пороками развития сердца — с дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, с открытым аортальным (Боталовым) протоком, с тетрадой Фалло.

Как классифицируется недостаточность МК?

Данный тип порока принято подразделять в зависимости от степени струи объема регургитации, то есть от объема крови, забрасываемого обратно в полость предсердия. Такой подход позволяет не только оценить характер расхождения створок МК, но и спрогнозировать скорость прогрессирования сердечной недостаточности.

Каждая степень соответствует той или иной стадии МН:

• 1 степень (объем регургитируемой крови составляет всего 20-24% от должного объема крови, выбрасываемого в аорту в фазу систолы) — стадии компенсации,
• 2 степень (объем регургитируемой крови 25-49%) — стадии субкомпенсации,
• 3 степень (объем 50% и более) — стадии декомпенсации (выраженная недостаточность).

Однако, следует помнить, что у 5-6% здоровых людей может наблюдаться регургитация 1 степени.

Как проявляется порок?

Симптоматика МН долгое время может запаздывать. У части пациентов симптомы не наблюдаются в течение нескольких месяцев и даже лет, когда способности мышцы полностью компенсируют нарастающие проблемы в работе органа.

Затем могут появляться начальные признаки МН — одышечные приступы и чувство нехватки воздуха, частое утомление и снижение переносимости привычных ранее бытовых нагрузок.

По мере прогрессирования развиваются явления застойной недостаточности — эпизоды сердечной (не следует путать с бронхиальной!) астмы и отека легких, выраженные отеки нижних конечностей, увеличение живота и болезненность при прощупывании в правом подреберье. На поздних стадиях затрудненное дыхание сопровождает больного в покое постоянно, отеки принимают очень выраженный характер, увеличивается живот до огромных размеров, а в плевральной полости скапливается выпот, поджимая легкие. Без должного лечения эти изменения быстро приводят к летальному исходу. Часто у таких пациентов наблюдается постоянная форма фибрилляции предсердий, экстрасистолы и другие нарушения.

Какое обследование необходимо?

При малейших жалобах со стороны кровеносной системы пациенту должен быть проведен стандартный минимум обследований. На первом месте стоят кардиограмма и ультразвуковое исследование (кардио-скопия). Эти методики абсолютно доступны в любом многопрофильном лечебном учреждении и вносят неоценимый вклад в диагностику порока. Так, на ЭКГ можно увидеть признаки гипертрофии левого предсердия (Р- mitrale – уширенный и раздвоенный зубец Р) и гипертрофии остальных отделов сердца по мере прогрессирования заболевания.

митральная регургитация на ЭхоКГ (УЗИ сердца)

На УЗИ сердца опытный специалист не только выявит степень митральной регургитации, но и оценит степень увеличения сердечных камер и общую сократительную способность миокарда.

Кроме этого, назначают рентгенограмму грудной клетки, длительное мониторирование АД и ЭКГ, а при необходимости МРТ сердца.

Какое лечение назначается при митральной недостаточности?

Терапия такого порока определятся исходя из степени регургитации. Так, при 1 степени показан прием медикаментозных препаратов, а вот при 2 и 3 степени необходимо хирургическое вмешательство, так как у пациента возможно быстрое прогрессирование застойной сердечной недостаточности.

Из лекарств обычно назначаются не только кардиотропные препараты, но и средства для лечения основного заболевания, послужившего причиной порока. При ангинах и тонзиллитах необходимо назначение антибиотиков, лучше из группы пенициллинов, но при их непереносимости возможен прием цефалоспоринов или макролидов. Обязательна профилактика бицилином при выявлении бактерий БГСА. При аутоиммунных и ревматических болезнях показан прием глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Из кардиотропных препаратов назначаются мочегонные (диуретики), средства, уменьшающие пред- и постнагрузку на сердечную мышцу (нитраты, бета – блокаторы, а также ингибиторы АТФ и анатагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (-прилы и -сартаны).

Хирургическая коррекция заключается в подшивании створок или самого кольца, либо в имплантации в клапанное отверстие протеза. При комбинированном пороке чаще применяется последнее вмешательство.

Подходы к терапии в детском возрасте

В связи с тем, что у детей встречается как врожденная форма порока, так и приобретенная, эта возрастная категория требует особо тщательного наблюдения детских кардиологов и кардиохирургов. В случае, когда у малыша наблюдаются сочетанные серьезные пороки сердца, ему обязательно требуется хирургическая коррекция, причем часто в первые дни после родов, так как в раннем новорожденном периоде происходит перестройка кровеносной системы (у плода и у новорожденного ребенка система кровообращения очень отличается). Поэтому уже в первые дни у малыша может резко нарасти сердечная недостаточность, приводящая к летальному исходу. Своевременная операция на сердце позволяет не только спасти жизнь малышу, но и предотвратить дальнейшие анатомические изменения в сердце по мере роста ребенка.

Ребенок с диагнозом митральной недостаточностью должен ежегодно выполнять УЗИ сердца для оценки жизненно важных показателей и ЭКГ с периодичностью раз в полгода. При назначении кардиотропных препаратов в возрастной дозировке родители ни в коем случае не должны нарушать рекомендаций врача, так как самостоятельная отмена препаратов может привести к резкому ухудшению течения болезни.

Осложнения и прогноз

К сожалению, естественное течение болезни неблагоприятное. Возможности сердечной мышцы не безграничны, поэтому рано или поздно обязательно наступит декомпенсация, у кого-то раньше, у кого-то позже. Часто бывает так, что даже при регулярном приеме всех необходимых препаратов сердечная недостаточность прогрессирует. В данном случае необходимо задуматься о хирургической коррекции порока.

Однако, при правильном выполнении всех рекомендаций врача прогнозы очень оптимистичны — продолжительность жизни при корригированном пороке увеличивается, и пациенты даже после операции живут десятилетиями.

Из возможных осложнений необходимо отметить такие, как нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения, острую левожелудочковую недостаточность (отек легких). От этих ситуаций никто не застрахован, однако, риск их возникновения сводится к минимуму у пациентов, выполняющих все назначения врача, и своевременно выполняющим плановое ежегодное (или чаще) обследование.

Из осложнений после перенесенной хирургической коррекции порока выделяют инфицирование протеза, рецидив митральной недостаточности, несостоятельность клапана. Эти осложнения встречаются довольно редко, поэтому операции по лечению митральной недостаточности опасаться не следует.

Видео: лекции о недостаточности митрального клапана