Желудочковая аритмия: виды, проявления, лечение, прогноз

Желудочковая аритмия – это нарушение частоты, ритма, последовательности распространения возбуждения и сокращения миокарда, вызванное источником импульсации, который локализован ниже пучка Гиса: в области ветвей пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или непосредственно в мышечной толще желудочков сердца (эктопический очаг возбуждения).

Желудочковой экстрасистолой называют внеочередное сокращение сердца, возникшее во взаимосвязи и непосредственно после нормального сердечного сокращения, при этом очаг, из которого происходит распространение патологического импульса, локализован в вышеописанных областях.

желудочковая экстрасистолия

Желудочковая тахикардия – это три и более желудочковых комплекса на электрокардиограмме возникших из эктопического очага возбуждения и имеющих частоту от 100 до 240 ударов в минуту.

Фибрилляция и трепетание желудочков – это взаимно несогласованное сокращение отдельных мышечных волокон захватывающее весь объем миокарда желудочков, что влечет за собой такое нарушение работы сердца, при котором насосная функция сердца практически сразу прекращается.

Этиология желудочковых аритмий

Желудочковая аритмия может протекать без каких-либо предпосылок и предшествующих заболеваний, такую аритмию называют идиопатической или функциональной. Невзирая на отсутствие, достоверно подтвержденных причин желудочковой аритмии установлен ряд состояний, при которых указанный вид аритмий наблюдаются чаще:

• Курение (сигарет, кальяна, трубки);
• Стресс острый и хронический;
• Переутомление;
• Повышение температуры (гипертермия);
• Злоупотребление кофеином (кофе, энергетические напитки);
• Злоупотребление алкоголем;
• Нейро-циркуляторная дистония (НЦД);
• Остеохондроз в шейном отделе позвоночника.

Гораздо чаще встречается желудочковая аритмия, которую определили или являлись фоном тяжелые заболевания:

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
2. Инфаркт миокарда;
3. Кардиосклероз (постинфарктный и атеросклеротический);
4. Артериальная гипертензия;
5. Воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит, перикардит);
6. Все виды кардиомиопатий;
7. Хроническая сердечная недостаточность;
8. Легочная гипертензия;
9. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз)
10. Врожденные и приобретенные пороки сердца.

Отдельно следует упомянуть о ятрогенных (связанных с медицинскими вмешательствами) желудочковых аритмиях:

• Применение сердечных гликозидов (дигоксин, коргликон, строфантин и другие);
• Злоупотребление петлевыми диуретиками (фуросемид);
• Прием бета-агонистов (допамин, добутамин, фенотерол и другие);
• Прием некоторых антиаритмических препаратов (лидокаин);
• Применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин и другие)

Классификация желудочковых аритмий

Для определения степени опасности желудочковой аритмии, а, следовательно, и выбора лечебной тактики разработана клиническая классификация желудочковых аритмий, названная в честь ученых ее разработавших (Лаун-Вольф-Райян):

• Первый тип: одиночные (после каждой экстрасистолы следует нормальное сердечное сокращение), мономорфные (имеющие одинаковый вид на ЭКГ), монотопные (источник патологического возбуждения один и тот же), редкие (не более тридцати экстрасистол за любой час контроля).
• Второй тип: экстрасистолы имеют характеристику аналогичную первому типу, однако за любой час контроля регистрируется более тридцати экстрасистол.
• Третий тип: данный тип экстрасистолии устанавливается вне зависимости от частоты регистрации экстрасистол и диагностируется при наличии полиморфных (политопных) экстрасистол.
• Четвертый А тип: парные (неразделенные нормальным сердечным сокращением) мономорфные экстрасистолы.
• Четвертый Б тип: парные полиморфные экстрасистолы.
• Пятый тип: пробежки желудочковой тахикардии – на кардиограмме регистрируются три идущие друг за другом экстрасистолы полиморфные или мономорфные значения не имеет.

Другие классификации желудочковых аритмий имеют в основном академическое и образовательное значение, нежели описанная, применяемая в практической медицине.

Желудочковые аритмии первого типа, как правило, являются функциональными или идиопатическими, не имеют какой-либо гемодинамической или клинической значимости, являясь случайными находками при проведении ЭКГ и в большинстве случаев в медикаментозном лечении не нуждаются. Второй тип требует углубленного диагностического поиска, поскольку может быть как функциональной аритмией, так и указывать на наличие органической патологии со стороны сердца. При подтверждении остальных типов желудочковых аритмий необходимо, особенно если аритмия впервые выявлена, в сжатые сроки провести спектр необходимых диагностических манипуляции, после чего немедленно приступать к лечению.

Проявления желудочковых аритмий

Симптомы желудочковой аритмии во многом определяются этиологией и их типом.

Общим проявление любой желудочковой аритмии могут быть всего два субъективных симптома:

1. Ощущение замирания сердца, его остановки, которое возникает вследствие так называемой компенсаторной паузы – увеличение времени диастолы («отдых сердца») после экстрасистолы;
2. Чувство толчка, чрезмерно сильного удара сердца обычно возникает после компенсаторной паузы, поскольку «переполненному» кровью сердцу необходимо совершить форсированную систолу для изгнания крови.

Первый тип желудочковой экстрасистолии характеризуется полным отсутствием каких-либо клинических проявлений, человек просто не замечает редких экстрасистол.

При наличии выраженной нейрогенной составляющей (ВСД, НЦД) часто наблюдаются разнообразные неспецифические проявления:

• Повышенная утомляемость;
• Раздражительность;
• Головные боли;
• Чувство страха, высокая тревожность;
• Бледность;
• Субъективное ощущение нехватки воздуха.

Симптомы желудочковых аритмий 3-5 типов нередко сопровождаются гемодинамически значимым снижением сердечного выброса, что имеет соответствующую клинику:

1. Артериальная гипотония;
2. Частый пульс слабого наполнения;
3. Цианоз (синюшность) кожных покровов;
4. Одышка;
5. Олигоурия (снижение количества выделяемой мочи);
6. Боли в области печени;
7. Боль в груди
8. Коллапс.

Диагностика желудочковых аритмий

Важнейшую роль для выявления желудочковой аритмии, а также определения ее типа играет электрокардиография, а в особенности такая ее разновидность как Холтеровское мониторирование – «Холтер».

Для диагностики морфологических причин желудочковой аритмии необходимо проведение следующих обследований:

• УЗИ сердца – выявляет обширный спектр сердечных заболеваний;
• Велоэргометрия (или тредмил-тест) исследование работы сердца при физической нагрузке;
• Сцинциграфия миокарда – выявляет зону ишемии миокарда;
• Коронарная ангиография – для оценки степени атеросклероза сосудов сердца;
• Биохимический анализ крови (креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), электролиты крови, медиаторы воспаления, гормоны щитовидной железы, и прочие).

Лечение желудочковых аритмий

В случае функциональной желудочковой аритмии необходимо бороться с причинами, которые ее вызывают, но так как объективную связь обычно установить не удается, необходим многофакторный одномоментный подход:

1. Борьба с вредными привычками: курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, чая, переедание;
2. Соблюдение режима труда и отдыха: достаточный, но не чрезмерный сон, умеренная физическая активность;
3. Борьба со стрессом: тренинги, седативные препараты.

Более тяжелые случаи требуют работы врача-кардиолога или как минимум врача скорой медицинской помощи имеющего соответствующую квалификацию. Первым неотложным этапом лечения желудочковой аритмии является восстановление синусового ритма.

В самом начале оказания медицинской помощи после диагностики желудочковой аритмии (то есть аппарат ЭКГ уже подключен) нужно попросить больного покашлять, что иногда приводит к восстановлению ритма, поскольку данная простая манипуляция улучшает коронарное кровообращение. При этом не рекомендуется применять метод «перикардиальный удар».

Далее лечение проводят в зависимости от особенностей выявленной аритмии, применяя антиаритмические препараты и другие методы купирования аритмии.

При мономорфной желудочковой тахикардии:

Прокаинамид (новокаинамид) препарат, обладающий выраженной антиаритмической активностью, при этом оказывает гораздо меньшее количество побочных эффектов, нежели лидокаин. Вводится внутривенно капельно в общей дозе 500-1000 мг и скоростью введения 20-30 мг в минуту.

Амиодарон применяют в случаях, когда отмечается незначительное падение артериального давления, имеются признаки сердечной недостаточности и нарушения проводимости сердца. Схема его введения следующая: амиодарон в дозировке 150 мг растворяют в 100 мл глюкозы и капельно вводят в вену в течении 10-ти минут, после чего растворяют 900 мг амиодарона в 500 мл глюкозы и капают первых 6 часов со скоростью 1 мг в минуту, затем снижают скорость до 0,5 мг в минуту.

При полиморфной желудочковой тахикардии без удлиненного интервала QT:

Поскольку данная форма желудочковой аритмии имеет высокий риск перехода в фибрилляцию желудочков, незамедлительно проводится электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Если по каким-либо причинам нет возможности проведения ЭИТ – вводится амиодарон по вышеописанной схеме.

В случае полиморфной желудочковой тахикардии с удлиненным интервалом QT:

Лечение осуществляется введением 25% раствора магнезии сульфата 8 мл в течении одной минуты, что восстанавливает синусовый ритм практически мгновенно (при отсутствии эффекта можно повторить через 10-15 минут).

В данном случае противоаритмические препараты не эффективны, а введение некоторых из них 1А и 3 классов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид) крайне опасно и недопустимо.

Следующий этап оказания медицинской помощи – поддержание синусового ритма, что достигается следующими действиями:

• Выявить причину появления желудочковой аритмии и целенаправленно ее лечить: при атеросклерозе сосудов сердца желательно провести шунтирование или ангиопластику, при ишемической болезни сердца и снижении функции левого желудочка применяют ингибиторы АПФ (лизиноприл, рамиприл и др.) и бета-блокаторы (атенолол, метапролол и др.), при этом не редко используют диуретики, что требует контроля электролитов крови;
• При упорной желудочковой тахикардии, частых рецидивах, сопровождающихся сердечной недостаточностью, обмороками, выраженной гипотензией показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора, если имплантация по каким-либо причинам невозможна, на постоянной основе применяют комбинацию препаратов: амиодарон и бета-блокаторы;
• На текущем этапе развития медицинской науки для поддержания синусового ритма предпочтение отдается двум препаратам: амиодарону и соталолу, назначение и подбор дозировок которых нередко осуществляется под контролем Холтеровского мониторирования;
• В некоторых случаях желудочковой аритмии (при механизме reentry) может быть крайне эффективна радиочастотная катетерная абляция, малоинвазивная манипуляция, эффективность которой в некоторых случаях достигает 95%, что позволяет полностью отказаться от приема противоаритмических препаратов.

Заключение

Объективно установленная желудочковая аритмия требует работы квалифицированного специалиста, который проведет глубокий диагностический поиск и назначит соответствующее лечение.

Самолечение при желудочковой аритмии недопустимо, поскольку на фоне отсутствия или слабой выраженности клинических проявлений, которые формируют чувство мнимого благополучия, может молниеносно развиться фибрилляция или трепетание желудочков, что может иметь крайне трагические последствия.