Атеросклероз сердца — коронарных артерий: что это, симптомы, лечение

Атеросклероз сердца подразумевает изменения в органе, которые связаны с поражением жировыми отложениями его сосудов (коронарных артерий). В современных классификациях такое определение как «атеросклероз сердца» отсутствует, правильнее говорить именно об атеросклерозе коронарных артерий, либо об ишемической болезни сердца, которая в числе самых частых причин и имеет атеросклеротические поражения сосудов.

Атеросклероз коронарных артерий лежит в основе подавляющего большинства изменений сердца сосудистого происхождения, распространенность которого постоянно растет даже в странах с высоким уровнем и доступностью медицинской помощи. Всему вина — образ жизни, питание, стрессы и перегрузки современных людей. К зрелому возрасту большинство мужчин обзаводится теми или иными стадиями поражения сосудов, зачастую процесс затрагивает не только «коронары», но и аорту, артерии мозга, почек и ног.

Атеросклероз сосудов сердца лежит в основе ишемической болезни (ИБС), которая протекает чаще в хронической форме — кардиосклероз атеросклеротического генеза, однако на фоне постоянного недостатка артериального кровоснабжения может возникнуть острая патология — инфаркт, внезапная смерть, острая коронарная недостаточность.

Мужчины составляют основную массу пациентов с атеросклерозом сердца не только из-за большей распространенности среди них вредных привычек и пренебрежительного отношения к образу жизни и здоровью в целом, но и вследствие отсутствия своего рода защитного действия со стороны гормонов, как это происходит благодаря эстрогенам в женском организме.

Эстрогены оказывают протективное действие на стенки сосудов, регулируют липидный обмен, поэтому женщины, даже имеющие диабет и лишний вес, заболевают атеросклерозом коронарных артерий значительно позже мужчин. Показатели между полами сравниваются лишь к 65-70 годам.

На фоне атеросклероза сосудов сердца происходит постепенное снижение интенсивности артериального кровоснабжения. Учитывая, что артерий всего две — правая и левая с их немногочисленными ветвями, признаки ишемии могут проявиться уже при начальных степенях поражения.

Инфаркт миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий может развиться даже при малых размерах бляшки, о которой пациент и не догадывается, если произойдет внезапный спазм артерии, который, в свою очередь, может спровоцировать употребление алкоголя, переохлаждение, сильный стресс.

Видео: атеросклероз коронарных артерий, медицинская анимация

Причины и факторы риска атеросклероза сердца

Причины атеросклероза сердца те же, что и для патологии липидного обмена в целом. О них не слышал разве что ленивый. Это и курение, и избыточный вес, и характер питания, и сопутствующая патология в виде диабета, гипертонии.

К факторам, которые мы никак не можем изменить или предотвратить, относят пожилой возраст, половую принадлежность, наследственность. К слову, наследственности уделяется все большее внимание, поскольку в большинстве случаев атеросклероза коронарных сосудов у молодых людей прослеживается неблагоприятная семейная ситуация.

К так называемым модифицируемым факторам риска, то есть тем, на которые мы можем повлиять, относят вредные привычки, характер питания, физическую активность. Курение на протяжении многих лет в разы повышает вероятность нарушений липидного спектра, гипертонии, ишемической болезни, вызывая к тому же повреждение внутреннего слоя артерий.

Неправильный рацион с преобладанием животных жиров, дефицитом клетчатки, витаминов и микроэлементов вызывает гиперлипидемию, общее ожирение и отложение жиро-белковых комплексов на стенках артерий сердца.

Важный фактор риска — недостаточный уровень физической активности, который способствует нарастанию массы тела, снижению перфузии органов и тканей, гипер- и дислипидемии, диабету, выливающихся в коронарный атеросклероз, поражение аорты и других сосудов.

Третья группа факторов риска — это те обстоятельства, влияние которых теоретически или хотя бы частично можно изменить. К ним относят сопутствующую патологию, течение которой можно скомпенсировать соответствующей терапией: артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, некоторые инфекции.

Знать основные причины и факторы риска развития коронарного атеросклероза важно для своевременного начала мероприятий по предупреждению поражения сосудов, а если оно уже есть, то для замедления прогрессирования и предотвращения опасных сосудистых катастроф.

Проявления атеросклероза сердечных сосудов

Проявления атеросклероза сердца зависят от фазы патологии, степени выраженности структурных изменений в стенке сосудов, индивидуальных особенностей ветвления сосудов сердца и даже толщины миокарда, которая становится больше при повышенном артериальном давлении.

На фоне дислипидемии и увеличения общего холестерина происходит инфильтрация сосудистых стенок жиро-белковыми комплексами, фиброз, отложение солей кальция. Это последовательные фазы хронического дистрофического процесса, протекающего с периодическими обострениями. Отложение жиров происходит в местах наибольшего травмирования внутреннего слоя артерии — устья, зоны ветвлений.

В своем течении атеросклероз коронарных артерий проходит несколько стадий. Первая стадия характеризуется образованием жировых пятен и полосок на внутренней оболочке сосуда, которые не возвышаются и не вызывают стенозирование, поэтому симптомы в эту фазу патологии отсутствуют.

Увеличение объема жиров в стенке сосуда приводит к формированию бляшки, которая со временем прорастает соединительной тканью и уплотняется — липосклероз. Эта стадия опасна нарушением целостности бляшек и местным тромбообразованием, который может стать причиной инфаркта. Неосложненная бляшка чаще всего дает картину хронической ишемии (стенокардия).

Завершающим этапом дистрофического процесса в стенке артерии можно считать отложение солей кальция с уплотнением — атерокальциноз. На этой стадии стенка сосуда становится каменистой, малоподвижной, неэластичной. Атероматозные наложения могут привести к некрозу миокарда и в эту стадию заболевания.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца имеют очень тесную взаимосвязь, поскольку в абсолютном большинстве случаев всех ишемических повреждений сердца причиной выступает поражение его артерий атеросклеротическими наложениями. Говоря «атеросклероз сердца», мы все равно подразумеваем атеросклероз коронарных сосудов, понимая, что структурные изменения в самой сердечной мышце при этом неизбежны.

В течении атеросклероза сердца выделяют доклиническую фазу — бессимптомную, и клинически выраженную, имеющую характерные симптомы. Бессимптомное течение атеросклероза сердца сопровождается нарастанием атерогенных фракций липопротеидов крови, показателя общего холестерина, триглицеридов, при этом какие-либо жалобы у пациента отсутствуют, а атеросклероз коронарных артерий носит нестенозирующий характер. Эта фаза может быть установлена лишь по данным биохимического исследования крови.

Первые симптомы коронарного атеросклероза становятся заметны тогда, когда сосуды суживаются наполовину и более (стенозирующий атеросклероз). До этого момента кровоток может компенсироваться учащением сокращений сердца, развитием немногочисленных коллатеральных ветвей.

В зависимости от характера симптомов и глубины происходящих изменений со стороны миокарда и сосудов, выделяют стадии:

• ишемии;
• тромбонекротических изменений;
• фиброза.

Во время ишемической стадии атеросклероза сердца его мышца испытывает недостаточный приток артериальной крови, что провоцирует гипоксию, дистрофические изменения кардиомиоцитов и начало процессов фиброзирования. Основные симптомы — боли за грудиной, укладывающиеся в картину стенокардии.

Боли могут возникать как во время нагрузки (стенокардия напряжения), так и в покое, что считается тревожным симптомом в отношении развития тромбонекротических осложнений, инфаркта, внезапной смерти. Боль чаще загрудинная, сжимающая, отдает в левую руку, под лопатку. Главный признак того, что ишемия носит преходящий характер, — хороший эффект от принятия нитроглицерина, который купирует симптомы уж спустя 5-10 минут.

По мере роста бляшки, возрастает угроза ее разрыва, а заболевание переходит в следующую фазу — тромбонекротическую, при которой повреждение атеросклеротических наложений влечет местное тромбообразование с полной обструкцией просвета артерии. Эта стадия проявляется некрозом миокарда — инфарктом, который составляет одну из самых опасных форм острой ишемической болезни сердца. Главным из симптомов по-прежнему остается боль — острейшая, «кинжальная», вызывающая сильный страх смерти.

Фиброзные изменения служат проявлением хронической ишемии вследствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Они лежат в основе диффузного кардиосклероза, формирующегося по причине избыточной продукции соединительнотканными клетками фибробластами коллагеновых волокон. Выраженный фиброз, а по сути — рубцевание, происходит после рассасывания некротических масс при инфаркте миокарда.

В числе осложнений атеросклероза сердца — недостаточность артериального кровообращения, ишемические и склеротические изменения миокарда, в острых случаях — инфаркт.

Диагностика

Для диагностики атеросклероза сердца используют лабораторные и инструментальные методы — анализы крови, коронарографию, УЗИ. Биохимический анализ крови может показать нарушения липидного спектра, высокий уровень общего холестерина и триглицеридов, атерогенных липопротеидов.

Наиболее информативным методом исследования считают коронарографию, которая может показать, какая именно артерия стенозирована и на каком уровне.

Особую диагностическую значимость имеет оценка проходимости левой коронарной артерии и ее крупных ветвей, в частности, передней межжелудочковой, а также правой коронарной артерии, вовлекаемой почти в половине всех случаев ИБС.

В зависимости от масштаба поражения сосудистой стенки различают диффузный и очаговый атеросклероз, однако «очаговость» еще не означает более благоприятное течение. Если бляшка очаговая, но расположена близко к устью артерии, то площадь некроза будет довольно велика, в то время как диффузное поражение не всегда ведет к инфаркту.

Степень стеноза коронарной артерии имеет решающее значение в прогнозе течения патологии и оценке рисков. Атеросклероз коронарной артерии может быть стенозирующим или нестенозирующим. В последнем случае речь идет, скорее, не об очаговой бляшке, а о липидном пятне на стенке сосуда, которое не вызывает симптомов ишемии.

Стенозирующий атеросклероз характеризуется сужением просвета сосуда, в зависимости от выраженности которого различают и степени атеросклероза:

• первая — до половины просвета;
• вторая — 50-75% диаметра;
• третья — свыше 75%;
• четвертая — самая тяжелая — полное закрытие просвета сосуда.

При не измененных артериях степень атеросклероза называют нулевой.

Лечение коронарного атеросклероза

Лечение атеросклероза коронарных артерий включает ряд мер, направленных на нормализацию липидного спектра крови, улучшение кровотока в артериях, снижение степени ишемии — патогенетическое, симптоматическое медикаментозное и хирургическое.

Главным принципом борьбы с атеросклерозом сердца считается нормализация жирового обмена с достижением таких цифр концентрации липидов в крови, которые способствовали бы если не обратному развитию изменений артерий, то по крайней мере профилактике прогрессирования патологии. Целевым уровнем холестерина считается показатель ниже 5 ммоль в литре крови, а липопротеинов низкой плотности (атерогенных) — менее 3 ммоль на литр.

У мужчин прирост концентрации холестерина и триглицеридов наблюдается в возрастном периоде между 20 и 50 годами, а позднее уже практически не меняется. У женщин же, в связи с гормональными изменениями менопаузального возраста, липиды продолжают нарастать после 40-45 лет. У тех и других со временем уменьшается доля антиатерогенных фракций липидов, и рано или поздно встает вопрос необходимости и диеты, и медикаментозной терапии.

Лечить атеросклероз сердца рекомендуют исходя из фазы его развития. Так, по современным представлениям в развитии болезни проходит две стадии. В первую фазу на стенках артерий скапливаются жиры, формируя бляшку. Этот процесс происходит примерно до 40-летнего возраста. Во вторую фазу либо продолжается рост бляшки и происходит сужение просвета сосуда, либо она разрывается с тромбообразованием и некрозом мышцы сердца.

Тактика при доклинической стадии включает:

• своевременное выявление патологии жирового обмена;
• изменение образа жизни у лиц с высоким риском атеросклеротического процесса;
• динамическое наблюдение за людьми с нарушениями липидного спектра, у которых риск атеросклероза относительно низкий.

Во вторую фазу патологии необходимо:

• проводить активную гиполипидемическую терапию с параллельным изменением образа жизни и питания;
• назначать антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота, курантил);
• предупреждать дальнейшее негативное влияние имеющихся факторов риска;
• по показаниям проводить хирургическое лечение на пораженных артериях.

К общим мерам лечения атеросклероза сердца относят изменение режима, диету, устранение неблагоприятных внешних факторов. Пациентам из группы риска нужно расстаться с вредными привычками, в первую очередь — курением, отказаться от алкоголя, контролировать показатели артериального давления.

Диета против атеросклероза — едва ли не самое важное, чему должно следовать на всех этапах лечения. На ранних стадиях патологии гиполипидемического рациона может оказаться достаточно для нормализации липидного обмена. Основные принципы питания — это уменьшение употребления насыщенных жирных кислот, холестерина с пищей, а также приведение к норме массы тела при ее избытке.

Питание при атеросклерозе сердца включает продукты, богатые клетчаткой, овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы, зелень, кисломолочное, злаки. Избегать следует блюд с обилием животного жира, сладостей, полуфабрикатов, жирного мяса.

Помимо качественного состава пищи, определенное значение имеет и частота употребления того или иного продукта. К примеру, мясо можно есть не чаще, чем трижды в неделю, нежирный сыр — раз в неделю, выпечку и кондитерские изделия — максимум пару раз в месяц.

Специалисты рекомендуют употреблять морскую рыбу и даже небольшое количество алкоголя, которые снижают уровень холестерина и увеличивают концентрацию антиатерогенных фракций жиров.

К медикаментозному лечению приступают тогда, когда даже соблюдение диеты не приводит к снижению общего холестерина ниже 5 ммоль в литре, в то время как имеются диагностированная ишемическая болезнь сердца или высокий риск атеросклероза. Такая тактика применима для мужчин, но не оправдана у тех женщин, которые еще могут иметь детей, так как неизвестно влияние гиполипидемических средств на будущее здоровье детей.

Гиполипидемическая терапия женщинам детородного возраста назначается при семейных формах нарушения жирового обмена с высоким риском стенозирующего атеросклероза, а после 40-50 лет — на тех же основаниях, что и мужчинам.

В качестве гиполипидемических средств назначаются:

1. секвестранты желчных кислот — снижают общий холестерин и атерогенные его фракции;
2. фибраты — влияют на триглицериды и атерогенные липопротеиды;
3. статины;
4. никотиновая кислота;
5. энтеросорбенты.

Наибольшее распространение среди препаратов получили так называемые статины — ловастатин, симвастатин, флувастатин и др. Их применяют в случаях, когда диета не приносит результата, при смешанной гиперхолестеринемии, диагностированной ишемии миокарда с целью снижения риска фатальных осложнений и приостановки прогрессирования атеросклеротических изменений.

Секвестранты желчных кислот — квестран, колестипол — способствуют выведению атерогенных липопротеидов из плазмы и снижению общего холестерина крови. Их применяют при легкой степени нарушения липидного обмена, особенно — при сопутствующем сахарном диабете и ожирении. Возможные побочные реакции — расстройства пищеварения.

Фибраты — клофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат. Они, в отличие от предыдущей группы лекарств, уменьшают содержание триглицеридов и увеличивают долю антиатерогенных липопротеидов. Особо привлекателен фенофибрат в микронизированной форме, который можно принимать один раз в сутки при сохранении высокой эффективности. Он показан при диабете, метаболическом синдроме с ожирением, гиперлипопротеинемиях, но противопоказан при патологии печени, камнях в желчном пузыре, беременности.

Никотиновая кислота применяется в виде препарата эндурацин с пролонгированным действием при умеренной степени повышения холестерина,  высоком уровне триглицеридов. Противопоказана она при язве желудка и 12-перстной кишки, поражениях печени, подагре, бронхиальной астме.

Препарат пробукол наделен сильным антиоксидантным действием и эффективен при наследственных формах гиперхолестеринемии. Он способствует регрессии кожных и сухожильных ксантом и показан, большей частью, для лечения пациентов с семейной гиперхолестеринемией.

Эйконол получают из жирных сортов морской рыбы, в его составе много полиненасыщенных жирных кислот, препятствующих инфильтрации стенки артерии липидами и способствующих выведению излишков холестерина. Противопоказан при аллергических реакциях на составляющие, хроническом воспалении поджелудочной железы и желчного пузыря в фазе обострения.

В ряде случаев возникает необходимость в назначении комбинации препаратов — статины и фибраты, статины и эндурацин, фибраты и производные никотиновой кислоты либо все три препарата сразу.

Радикальное лечение коронарного атеросклероза показано при неэффективности перечисленных выше методов. Для этого могут применять экстракорпоральное выведение продуктов жирового обмена (плазмаферез, плазмофильтрация) и хирургические операции — аортокоронарное шунтирование, стентирование пораженных сосудов.